2024佛山醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則 佛山醫(yī)保政策解讀
2024-08-02
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更新時(shí)間：2024-08-02 19:46:10作者：佚名
一、普通門(mén)診待遇
普通門(mén)診統(tǒng)籌通過(guò)統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
佛山市普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額及支付比例如下：
支付范圍
普通門(mén)診統(tǒng)籌執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》及國(guó)家、省和市規(guī)定的相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)。
（一）醫(yī)保藥品目錄中，甲類(lèi)藥品不設(shè)個(gè)人先行自付比例，乙類(lèi)藥品個(gè)人先行自付比例為5％。
（二）診療項(xiàng)目目錄中，需要個(gè)人先行自付的診療項(xiàng)目，按10％個(gè)人先行自付比例執(zhí)行，其他診療項(xiàng)目不設(shè)個(gè)人先行自付比例。
（三）醫(yī)用耗材目錄中，透析治療材料單價(jià)500元及以下的不設(shè)個(gè)人先行自付比例，其他醫(yī)用耗材按10％個(gè)人先行自付比例執(zhí)行。
二、門(mén)診特定病種待遇
門(mén)診特定病種共有61個(gè)病種，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上當(dāng)年有效，不滾存、不累計(jì)。
年度統(tǒng)籌基金最高支付限額及有效期見(jiàn)下表：
支付比例
參保人員可選定不超過(guò)3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為選定治療機(jī)構(gòu)。在選定治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線(xiàn)，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
一類(lèi)門(mén)特：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95％，二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90％。
二類(lèi)及三類(lèi)門(mén)特：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85％，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80％，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75％。
參保人員在非選定治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
支付范圍
參保人員進(jìn)行門(mén)特治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定的相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)的按照住院的支付標(biāo)準(zhǔn)和比例納入統(tǒng)籌基金支付范圍（具體查看下方住院待遇標(biāo)準(zhǔn)）。
三、住院待遇
1、住院納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)核報(bào)范圍的費(fèi)用按以下規(guī)則進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)：
2、其他情形的起付標(biāo)準(zhǔn)
?。?）日間手術(shù)的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元/次。
?。?）參保人員因嚴(yán)重精神障礙住院治療的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
嚴(yán)重精神障礙，是指雙相情感障礙（躁狂抑郁性精神病）、精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。
年度報(bào)銷(xiāo)額度
1、職工醫(yī)保
（1）連續(xù)參保繳費(fèi)未滿(mǎn)3個(gè)月的，本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的1倍（2024年為108934元）；
?。?）連續(xù)參保繳費(fèi)滿(mǎn)3個(gè)月不滿(mǎn)12個(gè)月的，本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的4倍（2024年為435736元）；
?。?）連續(xù)參保繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月及以上的，本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的5倍（2024年為544670元）。
2、居民醫(yī)保
在職職工參保人年度最高支付限額的80%（2024年為435736元）。
3、退休人員
在職職工年度最高支付限額的基礎(chǔ)上提高10%（2024年為599137元）。
支付范圍
1、藥品目錄
甲類(lèi)藥品不設(shè)個(gè)人先行自付比例，乙類(lèi)藥品個(gè)人先行自付比例為5%。
2、診療目錄
?。?）單價(jià)在300元及以下，不設(shè)個(gè)人先行自付比例。
?。?）單價(jià)在300元以上：
①職工醫(yī)保按5%個(gè)人先行自付比例；
?、诰用襻t(yī)保按10%個(gè)人先行自付比例。
3、耗材目錄
（1）最高醫(yī)保支付限價(jià)內(nèi)：
?、俾毠めt(yī)保按25%個(gè)人先行自付比例；
?、诰用襻t(yī)保按30%個(gè)人先行自付比例；
?、弁肝鲋委煵牧显谄渥罡哚t(yī)保支付限價(jià)內(nèi)，不設(shè)個(gè)人先行自付比例，超過(guò)其最高醫(yī)保支付限價(jià)，按上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（2）醫(yī)用耗材單價(jià)超過(guò)以下最高醫(yī)保支付限價(jià)以上的部分，統(tǒng)籌基金不予支付：
?、?lài)?guó)家、省等集中采購(gòu)的醫(yī)用耗材，執(zhí)行國(guó)家、省等規(guī)定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
?、谕肝鲋委煵牧蠁蝺r(jià)為500元。
?、廴斯ざ伜椭鲃?dòng)脈支架單價(jià)為76000元。
?、芮叭钔獾尼t(yī)用耗材單價(jià)為48000元。
4、以上三項(xiàng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目單價(jià)低于相關(guān)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金按實(shí)際價(jià)格支付；項(xiàng)目未定價(jià)的、單價(jià)超過(guò)相關(guān)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
四、大病保險(xiǎn)待遇
佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，可以按規(guī)定享受佛山市大病保險(xiǎn)待遇，兩者保障標(biāo)準(zhǔn)保持一致。
注：①“大病保險(xiǎn)傾斜政策困難群體”按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，包括“特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、鄉(xiāng)村振興部門(mén)認(rèn)定的返貧致貧人口”。
?、?strong>自行到市外就醫(yī)的其他臨時(shí)外出就醫(yī)是指按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在市外就醫(yī)降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例的情形。
保障范圍
參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)（指自然年度）發(fā)生的住院（含家庭病床）和門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付，具體納入保障范圍費(fèi)用如下：
?。?）基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例自付費(fèi)用，按100%的比例納入；
（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)先行自付費(fèi)用，按55%的比例納入；
?。?）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用，按55%的比例納入；
?。?）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種支付限額以上費(fèi)用，按100%的比例納入；
?。?）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上費(fèi)用，按100%的比例納入。
以上納入保障范圍費(fèi)用不包括以下內(nèi)容：
（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)、限價(jià)以上費(fèi)用；
（2）自行到市外就醫(yī)的其他臨時(shí)外出就醫(yī)參保人發(fā)生的因基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金降低支付比例而減少支付的費(fèi)用。
五、醫(yī)療救助待遇
除去基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)待遇，針對(duì)特別困難參保人還可享受醫(yī)療救助，主要解決被救助對(duì)象除去基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的部分醫(yī)療費(fèi)用，確保大家都看得起病。