2024江蘇醫(yī)惠保1號產(chǎn)品說明
2023-10-18
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更新時間：2023-10-18 13:10:06作者：佚名
責(zé)任一：基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個人自付保障責(zé)任
保險期間內(nèi)，被保險人住院或接受門特治療發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用以及使用國家談判“雙通道”藥品在門診治療(含定點零售藥店) 發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個人自付費用，按照如下辦法賠付:
在扣除年度免賠額1.46萬元后，對10萬元以內(nèi) (含10萬)部分，按照50%的比例進行賠付: 10萬元以上部分，按照77%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降15個百分點。
其中，基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個人自付費用指藥品、診療項目材料、服務(wù)設(shè)施等在基本醫(yī)保限定支付范圍內(nèi)需要個人負擔(dān)的費用，不含基本醫(yī)保限定支付范圍外的費用。
“門特醫(yī)療費用”、“國家談判“雙通道’藥品費用”等約定詳見本保障計劃第五條“特別約定”。
責(zé)任二：基本醫(yī)保支付范圍外藥品和高值醫(yī)用耗材保障責(zé)任
保險期間內(nèi)，被保險人住院或接受門特治療在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合理且必須的基本醫(yī)保支付范圍外藥品及高值醫(yī)用耗材費用，以及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，在藥品說明書適應(yīng)癥范圍但在基本醫(yī)保限定支付范圍外使用時的費用 (不包括主要起營養(yǎng)滋補作用以及美容、減肥等保健功能的藥品)，且同一通用名藥品年度計入可報銷醫(yī)療費用限額為30萬元，高值醫(yī)用耗材年度計入可報銷醫(yī)療費用限額為20萬元，按照如下辦法賠付:
在扣除年度免賠額2萬元后，10萬元以內(nèi) (含10萬) 部分按55%的比例進行賠付;10萬元以上部分按67%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降15個百分點。已連續(xù)投保2022年、2023年產(chǎn)品且未獲得賠付的非既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上提升5個百分點。
其中，基本醫(yī)保支付范圍外藥品和高值醫(yī)用耗材費用指藥品高值醫(yī)用耗材在基本醫(yī)保范圍外不予支付的需要個人負擔(dān)的費用含基本醫(yī)保限定支付范圍外的費用。
對納入江蘇省罕見病用藥保障機制保障范圍的用藥情形不納入本項責(zé)任，按照本產(chǎn)品責(zé)任四賠付。
“高值醫(yī)用耗材費用”等約定詳見本保障計劃第五條“特別約定”。
責(zé)任三：重特大疾病再保障責(zé)任
保險期間內(nèi)，對被保險人以上兩項責(zé)任賠付范圍(不含責(zé)任二規(guī)定的同一通用名藥品和高值醫(yī)用耗材可報銷醫(yī)療費用限額以上部分)內(nèi)，經(jīng)以上兩項責(zé)任賠付后剩余的個人負擔(dān)治療費用，按照如下辦法賠付:
在扣除年度免賠額5萬元后，按照45%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為100萬元。既往病史參保人員賠付比例在上述累計最高賠付限額為100萬元。既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降15 個百分點。已連續(xù)投保2022年、2023年產(chǎn)品且未獲得賠付的非既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上提升 5個百分點。
責(zé)任四：罕見病用藥補充保障責(zé)任
保險期間內(nèi)，對納入江蘇省罕見病用藥保障機制保障范圍的參保人員使用下述《罕見病用藥保障藥品名單》所列藥品，經(jīng)罕見病用藥保障資金、醫(yī)療救助、慈善援助等保障后的個人自付藥品費用，按照如下辦法賠付:
在扣除年度免賠額5萬元后，按照45%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為20萬元。已連續(xù)投保2022年、2023年產(chǎn)品且未獲得賠付的非既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上提升5個百分點。
本產(chǎn)品適用的《罕見病用藥保障藥品名單》將與基本醫(yī)保相關(guān)保障機制保持同步調(diào)整。
責(zé)任五：質(zhì)子重離子醫(yī)療費用保障責(zé)任
保險期間內(nèi)，被保險人因罹患惡性腫瘤一重度在江蘇省內(nèi)具有質(zhì)子重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)或上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，對其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質(zhì)子重離子放射治療費用(不包括床位費、化療費等其他費用)。按照如下辦法賠付:
在扣除年度免賠額0元后，按照 70%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為60萬元。首次投?！吧壈妗碑a(chǎn)品前 (保單生效日前)已罹患惡性腫瘤一重度的參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降 50 個百分點。
“惡性腫瘤一-重度”釋義詳見本保障計劃第五條“特別約定。
責(zé)任六：CAR-T 藥品費用保障責(zé)任
保險期間內(nèi)，被保險人在指定醫(yī)院經(jīng)指定?？漆t(yī)生的診斷和認定，符合CAR-T治療條件，在指定藥店或醫(yī)療機構(gòu)購買符合《CAR-T藥品目錄》的藥品費用。按照如下辦法賠付:
在扣除年度免賠額0元后，按照100%的比例進行賠付，年度累計最高賠付限額為20萬元。首次投?！吧壈妗碑a(chǎn)品前 (保單生效日前)已患有《CAR-T 藥品目錄》中約定適應(yīng)病種或適應(yīng)癥的參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降80個百分點。
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