2024江蘇醫(yī)惠保1號(hào)產(chǎn)品說明
2023-10-18
網(wǎng)站首頁
手機(jī)版
更新時(shí)間：2023-10-18 13:02:17作者：未知
1、投保范圍：江蘇省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員等
2、投保年齡：不受限制
3、健康狀況：免體檢，既往病史人員可承保可賠付
4、等待期：無等待期
5、保險(xiǎn)期間：2024年1月1日0時(shí)至2024年12月31日24時(shí)
6、交費(fèi)方式：躉交
7、保險(xiǎn)費(fèi)：基礎(chǔ)版158元/人/年；升級(jí)版258元/人/年
8、退費(fèi)退保：保險(xiǎn)合同生效前，可以申請(qǐng)撤單退費(fèi)；保險(xiǎn)合同生效后，使用醫(yī)保個(gè)賬購買的，不支持解除合同；非醫(yī)保個(gè)賬購買的，可申請(qǐng)解除合同，按未滿期保險(xiǎn)費(fèi)退保，但已發(fā)生任何保險(xiǎn)金給付或已發(fā)生本合同約定的保險(xiǎn)事故但尚未給付保險(xiǎn)金的，不支持解除合同。
9、保障概要：
10、保障責(zé)任詳述
責(zé)任一：基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個(gè)人自付保障責(zé)任
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人住院或接受門特治療發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用以及使用國(guó)家談判“雙通道”藥品在門診治療（含定點(diǎn)零售藥店）發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按照如下辦法賠付：在扣除年度免賠額1.46萬元后，對(duì)10萬元以內(nèi)（含10萬）部分，按照50%的比例進(jìn)行賠付；10萬元以上部分，按照77%的比例進(jìn)行賠付，年度累計(jì)最高賠付限額為100萬元。既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降15個(gè)百分點(diǎn)。
責(zé)任二：基本醫(yī)保支付范圍外藥品和高值醫(yī)用耗材保障責(zé)任
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人住院或接受門特治療在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理且必須的基本醫(yī)保支付范圍外藥品及高值醫(yī)用耗材費(fèi)用，以及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，在藥品說明書適應(yīng)癥范圍但在基本醫(yī)保限定支付范圍外使用時(shí)的費(fèi)用（不包括主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用以及美容、減肥等保健功能的藥品），且同一通用名藥品年度計(jì)入可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用限額為30萬元，高值醫(yī)用耗材年度計(jì)入可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用限額為20萬元，按照如下辦法賠付：在扣除年度免賠額2萬元后，10萬元以內(nèi)（含10萬）部分按55%的比例進(jìn)行賠付；10萬元以上部分按67%的比例進(jìn)行賠付，年度累計(jì)最高賠付限額為100萬元。既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降15個(gè)百分點(diǎn)。升級(jí)版：已連續(xù)投保2022年、2023年產(chǎn)品且未獲得賠付的非既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上提升5個(gè)百分點(diǎn)。
責(zé)任三：重特大疾病再保障責(zé)任
保險(xiǎn)期間內(nèi)，對(duì)被保險(xiǎn)人以上兩項(xiàng)責(zé)任賠付范圍（不含責(zé)任二規(guī)定的同一通用名藥品和高值醫(yī)用耗材可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用限額以上部分）內(nèi)，經(jīng)以上兩項(xiàng)責(zé)任賠付后剩余的個(gè)人負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用，按照如下辦法賠付：在扣除年度免賠額5萬元后，按照45%的比例進(jìn)行賠付，年度累計(jì)最高賠付限額為100萬元。既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降15個(gè)百分點(diǎn)。升級(jí)版：已連續(xù)投保2022年、2023年產(chǎn)品且未獲得賠付的非既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上提升5個(gè)百分點(diǎn)。
責(zé)任四：罕見病用藥補(bǔ)充保障責(zé)任
保險(xiǎn)期間內(nèi)，對(duì)納入江蘇省罕見病用藥保障機(jī)制保障范圍的參保人員使用下述《罕見病用藥保障藥品名單》所列藥品，經(jīng)罕見病用藥保障資金、醫(yī)療救助、慈善援助等保障后的個(gè)人自付藥品費(fèi)用，按照如下辦法賠付：在扣除年度免賠額5萬元后，按照45%的比例進(jìn)行賠付，年度累計(jì)最高賠付限額為20萬元。升級(jí)版：已連續(xù)投保2022年、2023年產(chǎn)品且未獲得賠付的非既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上提升5個(gè)百分點(diǎn)。
責(zé)任五：質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用保障責(zé)任
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因罹患惡性腫瘤—重度在江蘇省內(nèi)具有質(zhì)子重離子治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心內(nèi)接受質(zhì)子、重離子治療的，對(duì)其所發(fā)生的合理且必要的定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用，以及實(shí)施質(zhì)子、重離子放射治療費(fèi)用(不包括床位費(fèi)、化療費(fèi)等其他費(fèi)用)。按照如下辦法賠付：在扣除年度免賠額0元后，按照70%的比例進(jìn)行賠付，年度累計(jì)最高賠付限額為60萬元。首次投?！吧?jí)版”產(chǎn)品前（保單生效日前）已罹患惡性腫瘤—重度的參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降50個(gè)百分點(diǎn)。
責(zé)任六：CAR-T藥品費(fèi)用保障責(zé)任
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)院經(jīng)指定?？漆t(yī)生的診斷和認(rèn)定，符合CAR-T治療條件，在指定藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買符合《CAR-T藥品目錄》的藥品費(fèi)用。按照如下辦法賠付：在扣除年度免賠額0元后，按照100%的比例進(jìn)行賠付，年度累計(jì)最高賠付限額為20萬元。首次投?！吧?jí)版”產(chǎn)品前（保單生效日前）已患有《CAR-T藥品目錄》中約定適應(yīng)病種或適應(yīng)癥的參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上下降80個(gè)百分點(diǎn)。
11、重要說明
基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用：指藥品、診療項(xiàng)目、材料、服務(wù)設(shè)施等在基本醫(yī)保限定支付范圍內(nèi)需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，不含基本醫(yī)保限定支付范圍外的費(fèi)用。
基本醫(yī)保支付范圍外藥品和高值醫(yī)用耗材費(fèi)用：指藥品、高值醫(yī)用耗材在基本醫(yī)保范圍外不予支付的需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，含基本醫(yī)保限定支付范圍外的費(fèi)用。
既往病史參保人員待遇約定：2020年1月1日至投保日期享受江蘇省各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（或大病保險(xiǎn)）及居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)待遇的人員，以及統(tǒng)籌地區(qū)享受門特待遇的人員。首次購買本產(chǎn)品時(shí)為非既往病史參保人員，之后連續(xù)參保的，按非既往病史參保人員享受賠付待遇。
未獲得賠付的非既往病史參保人員：《“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”產(chǎn)品保障計(jì)劃（2024年度）——升級(jí)版》責(zé)任二、責(zé)任三、責(zé)任四中約定的：“已連續(xù)投保2022年、2023年產(chǎn)品且未獲得賠付的非既往病史參保人員賠付比例在上述賠付比例基礎(chǔ)上提升5個(gè)百分點(diǎn)”，其中，未獲得賠付的非既往病史參保人員是指已連續(xù)投保2022年、2023年產(chǎn)品的非既往病史參保人員，在2024年升級(jí)版保障責(zé)任內(nèi)的每一次理賠案件結(jié)案前未獲得過賠付，即2022年、2023年保單累計(jì)賠付金額為0元。
惡性腫瘤—重度：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，World Health Organization）《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。
12、特別約定
門特治療費(fèi)用約定：納入本產(chǎn)品保障范圍的門特治療費(fèi)用指：納入基本醫(yī)保門特管理的人員因門特病種（或項(xiàng)目）在本人選定的門特定點(diǎn)醫(yī)院或零售藥店發(fā)生的符合本產(chǎn)品責(zé)任約定的醫(yī)療費(fèi)用（費(fèi)用憑證醫(yī)療類別需為門特且醫(yī)保報(bào)銷比例符合門特待遇規(guī)定）。其中，責(zé)任一包含在定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)個(gè)人自付部分。責(zé)任二僅限在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍外個(gè)人自費(fèi)部分。門特病種（或項(xiàng)目）范圍按照基本醫(yī)保參保地相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中，對(duì)于參保地門特保障范圍包含特殊規(guī)定的，特殊規(guī)定對(duì)應(yīng)病種或項(xiàng)目不納入本產(chǎn)品賠付（如揚(yáng)州市基本醫(yī)保二類門特以及淮安市基本醫(yī)保規(guī)定的1類、2類和3類門特病種不在本產(chǎn)品約定責(zé)任范圍）。
國(guó)家談判“雙通道”藥品費(fèi)用約定：納入本產(chǎn)品保障范圍的國(guó)家談判“雙通道”藥品費(fèi)用指：按照統(tǒng)籌地區(qū)所在省《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號(hào)）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于公布國(guó)家醫(yī)保談判藥品雙通道管理及單獨(dú)支付藥品名錄的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕46號(hào)）等文件規(guī)定，納入醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，并符合相關(guān)經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定的藥品費(fèi)用。藥品目錄及使用政策將與江蘇省醫(yī)保局相關(guān)政策同步調(diào)整。未經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷的“雙通道”藥品費(fèi)用，應(yīng)按照參保地政策報(bào)銷后申請(qǐng)本產(chǎn)品理賠。
高值醫(yī)用耗材費(fèi)用約定：納入本產(chǎn)品責(zé)任二保障范圍的高值醫(yī)用耗材費(fèi)用指：《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》中基本醫(yī)?？芍Ц兜脑\療項(xiàng)目（甲、乙類）對(duì)應(yīng)的醫(yī)用耗材在基本醫(yī)保規(guī)定的支付限額以上的自費(fèi)部分。不在《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的診療項(xiàng)目（丙類）所對(duì)應(yīng)的全自費(fèi)耗材（含醫(yī)保禁用）不在本產(chǎn)品責(zé)任范圍內(nèi)（跨省異地就醫(yī)目錄支付口徑與參保地基本醫(yī)保相關(guān)規(guī)定一致）。
異地就醫(yī)賠付待遇約定：參保人員異地就醫(yī)符合參保地基本醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門管理辦法要求，因疾病治療需要，按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，正常享受本產(chǎn)品保障待遇。自主備案后，未經(jīng)具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到參保地外異地就醫(yī)的，按本產(chǎn)品正常享受保障待遇的50%執(zhí)行（因突發(fā)急、危、重病搶救或醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為須立即治療，就近在非參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診除外，以急診就醫(yī)證明和急診費(fèi)用結(jié)算憑證為準(zhǔn)；異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員在備案地區(qū)異地就醫(yī)的除外，憑相關(guān)醫(yī)保手續(xù)證明為準(zhǔn)）。
待遇核算約定：
1.本產(chǎn)品的待遇核算在按規(guī)定享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（包括但不限基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充、醫(yī)療救助等）后進(jìn)行。被保險(xiǎn)人享受江蘇基本醫(yī)保待遇，但未經(jīng)過基本醫(yī)保報(bào)銷的，應(yīng)在基本醫(yī)保報(bào)銷后享受本產(chǎn)品保障待遇。
2.本產(chǎn)品僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在江蘇基本醫(yī)保待遇生效期間發(fā)生的保險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)江蘇基本醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費(fèi)用不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
3.同一次就醫(yī)（指一次出入院結(jié)算），在2024年1月1日0時(shí)前入院，在保險(xiǎn)期間及以后出院的，本產(chǎn)品不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
4.同一次就醫(yī)（指一次出入院結(jié)算），在2024年1月1日0時(shí)至2024年12月31日24時(shí)期限內(nèi)入院，在保險(xiǎn)期間終止日后治療仍未結(jié)束的，本產(chǎn)品正常承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，最長(zhǎng)不超過180天。5.對(duì)于連續(xù)參保的被保險(xiǎn)人，入院時(shí)間和出院時(shí)間橫跨兩個(gè)保單年度的，對(duì)于同一次就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，本產(chǎn)品按入院日期所在年度保單進(jìn)行責(zé)任理賠。
醫(yī)保自保單位的補(bǔ)償約定：對(duì)于醫(yī)保自保單位（未參保省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由單位自籌資金用于報(bào)銷職工醫(yī)療費(fèi)用的單位）的被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先參照所在地的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（或大病保險(xiǎn)）等政策標(biāo)準(zhǔn)扣除應(yīng)報(bào)銷金額，并扣除其他商業(yè)保險(xiǎn)已補(bǔ)償金額，由被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)的剩余部分按照“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”2024年度方案進(jìn)行補(bǔ)償。
費(fèi)用補(bǔ)償原則約定：本產(chǎn)品為醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型，總體給付原則是各方（包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公費(fèi)醫(yī)療，城市定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）匯總給付金額不超過參保人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用。
13、不予賠付情形約定
1.因下列情形，造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：（1）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；（3）被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷，但被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷時(shí)為無民事行為能力人的除外；（4）被保險(xiǎn)人的產(chǎn)前產(chǎn)后檢查、治療不孕不育癥，人工受精以及上述原因引起的并發(fā)癥；（5）因醫(yī)療事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；（6）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)、從工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)中支付或由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（7）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（8）核爆炸、核輻射或核污染。（9）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。2.因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出藥品費(fèi)用的，本產(chǎn)品不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：（1）使用未獲得中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局許可或批準(zhǔn)上市的藥品；（2）相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明特定藥品對(duì)被保險(xiǎn)人所罹患的疾病治療有效；（3）藥品處方的開具與國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥或用法用量不符；（4）2019年以來從《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中被移出品種。3.被保險(xiǎn)人因政策規(guī)定未享受參保地基本醫(yī)保待遇的，在不享受基本醫(yī)保待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入本產(chǎn)品賠付范圍。4.各種美容、整形、非功能性矯形、視力矯正、減肥、治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲（種植）牙、潔牙、配鏡、裝配假眼等發(fā)生的費(fèi)用，本產(chǎn)品不予支付。5.未納入基本醫(yī)保支付范圍的移植器官源、組織源及其獲取過程、移植過程發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，本產(chǎn)品不予支付。6.非疾病治療項(xiàng)目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用，本產(chǎn)品不予支付。7.各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的藥品、耗材和診療項(xiàng)目及其產(chǎn)生后果所產(chǎn)生的費(fèi)用，本產(chǎn)品不予支付。8.以下負(fù)面清單的藥品，本產(chǎn)品不予支付。A.保健藥品及未納入醫(yī)保的維生素、營(yíng)養(yǎng)品類；B.預(yù)防性疫苗和避孕藥品；C.主要治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒作用藥品。D.膏方費(fèi)用以及以下主要起滋補(bǔ)保健用途以及含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品和中藥飲片不納入本產(chǎn)品保障范圍，具體包括：阿膠、白糖參、朝鮮紅參、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、酒制蜂膠、羚羊角尖粉（羚羊角鎊片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛（鐵皮石斛）、西紅花（番紅花）、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車、各種動(dòng)物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。注：以上所列藥品均包括生藥及炮制后的藥材及飲片。
14、疾病及藥品目錄
罕見病用藥保障藥品名單
CAR-T藥品目錄
》》