贛州惠民保和基本醫(yī)保的使用順序（惠州惠民保和惠醫(yī)保）
2023-12-12
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更新時(shí)間：2023-12-12 17:37:31作者：未知
贛州惠民保：
一、產(chǎn)品概要
1、適用人群：贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民)。
2、被保險(xiǎn)人年齡限制：不限
3、健康狀況：不限健康條件，既往癥可?？少r。
4、等待期：無等待期
5、醫(yī)院范圍：中華人民共和國境內(nèi)(不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū))基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
6、藥店范圍：中華人民共和國境內(nèi)(不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū))基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店
7、保險(xiǎn)期間：2024年01月01日至2024年12月31日
8、交費(fèi)方式：一次性交費(fèi)
9、保費(fèi)：100元/人/年。
二、保障方案
圖源：贛州惠民保
三、特別約定
1. 關(guān)于“贛州惠民保”(以下簡稱“本產(chǎn)品”)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約定
對(duì)于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，若被保險(xiǎn)人未先通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
2. 關(guān)于被保險(xiǎn)人既往癥的約定
既往癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：以住院治療的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院診斷中主診斷為依據(jù)，主診斷一般應(yīng)該是;(1)消耗醫(yī)療資源最多;(2)對(duì)患者健康危害最大;(3)影響住院時(shí)間最長。認(rèn)定時(shí)間以每年度保單的起保時(shí)間為準(zhǔn)(如：2024年，以2024年1月1日之前認(rèn)定的既往病史為準(zhǔn))。在本保險(xiǎn)年度之內(nèi)發(fā)生的疾病不作為既往病史，在下一年參保時(shí)算既往癥。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的用于治療以下18種既往癥疾病及其相關(guān)的并發(fā)癥，且符合“贛州惠民保”保障責(zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用全部按既往癥責(zé)任約定的20%比例賠付。
(1)惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);
(2)腎功能不全;
(3)慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全;
(4)缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級(jí)及以上)、主動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈創(chuàng)傷;
(5)腦血管疾病(腦梗死、腦出血、腦栓塞及腦卒中后遺癥);
(6)高血壓病(III期);
(7)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、間質(zhì)性肺炎;
(8)糖尿病且伴有并發(fā)癥;
(9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;
(10)癱瘓;
(11)再生障礙性貧血;
(12)潰瘍性結(jié)腸炎;
(13)胰腺炎;
(14)嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥;
(15)器官移植等后期抗排斥治療;
(16)嚴(yán)重阿爾茨海默病;
(17)罕見病(戈謝病、糖原累積病II型、法布里病、黏多糖貯積癥IVA型;
(18)先天性疾病、遺傳性疾病、基因性疾病。
3. 關(guān)于就醫(yī)時(shí)間與保險(xiǎn)期間的約定
被保險(xiǎn)人的就醫(yī)時(shí)間(出院日期)應(yīng)在保險(xiǎn)期間之內(nèi)。
4.醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任可報(bào)銷的目錄外商保目錄約定
保險(xiǎn)責(zé)任二醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用保障指保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并接受住院治療、檢查，對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此支出的必須且合理的列入商保目錄(詳見附件三)的醫(yī)保外藥品，按對(duì)應(yīng)報(bào)銷比例進(jìn)行賠付。
5.醫(yī)保支付范圍外耗材費(fèi)用負(fù)面清單約定
保險(xiǎn)責(zé)任二醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用保障指保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并接受住院治療、檢查，對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此支出的列入負(fù)面清單(詳見附件四)的耗材費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
6.一類門診特殊慢性病約定
(1)惡性腫瘤
(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡
(3)再生障礙性貧血
(4)帕金森氏綜合癥
(5)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)
(6)器官移植后抗排斥治療
(7)地中海貧血(含輸血)
(8)血友病
四、責(zé)任免除
1. 因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：
(1) 投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;
(2) 被保險(xiǎn)人故意自傷或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外;
(3) 被保險(xiǎn)人因挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺;
(4) 被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限;
(5) 被保險(xiǎn)人受酒精、毒品、管制藥物的影響，但遵醫(yī)囑使用藥物的情形不在此限;
(6) 任何生物、化學(xué)、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射;
(7) 戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂、恐怖襲擊;
(8) 被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;
(9) 被保險(xiǎn)人接受美容手術(shù)、矯形手術(shù)、變性手術(shù)或非因意外傷害而進(jìn)行的整形手術(shù);
(10)被保險(xiǎn)人接受各類醫(yī)療鑒定，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定;
(11) 工傷、醫(yī)療事故。
2、針對(duì)“特定高額藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金”
對(duì)于使用本產(chǎn)品約定的特定藥品的被保險(xiǎn)人，如存在下列情形的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：
(1)藥品處方的開具與本產(chǎn)品《“贛州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》(詳見附件一)的支付范圍不符;
(2)除醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取的特藥外，僅限于江西省內(nèi)指定藥店購買的特藥，“贛州惠民?！狈接枰詧?bào)銷;
(3)無醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或其它醫(yī)保主管部門認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，或未在指定醫(yī)院、指定藥店購買的藥品;
(4)藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征;
(5)進(jìn)行未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗(yàn)性或者研究性治療。
五、釋義
1. 特定藥品
(1)藥品目錄：《“贛州惠民保”特定高額藥品目錄》。
(2)處方要求：使用藥品的藥物處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的專科醫(yī)生開具，屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量相符，處方未超出藥品說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。
(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行藥品處方審核，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，保險(xiǎn)人將有權(quán)要求申請(qǐng)人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括：
?、?申請(qǐng)人提交特定藥品領(lǐng)取申請(qǐng)時(shí)所提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方審核;
?、?醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法驗(yàn)證檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，不支持藥品處方的開具。
2. 基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院
中華人民共和國境內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院(不包括其附屬的國際醫(yī)療、特需醫(yī)療、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室)，且應(yīng)符合下列所有條件：
(1)擁有合法經(jīng)營執(zhí)照;
(2)設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護(hù)理服務(wù);
(3)有合格的醫(yī)生和護(hù)士提供全日二十四小時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù);
3. ?？漆t(yī)生
?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：
(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;
(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;
(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;
(4)確診或開具處方時(shí)，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。
4. 年度免賠額
指在本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間內(nèi)，應(yīng)由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)，本產(chǎn)品不予賠付的部分。
5. 既往癥
(1)惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤);
(2)腎功能不全;
(3)慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全;
(4)缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三級(jí)及以上)、主動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈創(chuàng)傷;
(5)腦血管疾病(腦梗死、腦出血、腦栓塞及腦卒中后遺癥);
(6)高血壓病(III期);
(7)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、間質(zhì)性肺炎;
(8)糖尿病且伴有并發(fā)癥;
(9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;
(10)癱瘓;
(11)再生障礙性貧血;
(12)潰瘍性結(jié)腸炎;
(13)胰腺炎;
(14)嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥;
(15)器官移植等后期抗排斥治療;
(16)嚴(yán)重阿爾茨海默病;
(17)罕見病(戈謝病、糖原累積病II型、法布里病、黏多糖貯積癥IVA型;
(18)先天性疾病、遺傳性疾病、基因性疾病。
既往癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：以住院治療的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院診斷中主診斷為依據(jù)，主診斷一般應(yīng)該是;(1)消耗醫(yī)療資源最多;(2)對(duì)患者健康危害最大;(3)影響住院時(shí)間最長。認(rèn)定時(shí)間以每年度保單的起保時(shí)間為準(zhǔn)(如：2024年，以2024年1月1日之前認(rèn)定的既往病史為準(zhǔn))。在本保險(xiǎn)年度之內(nèi)發(fā)生的疾病不作為既往病史，在下一年參保時(shí)算既往癥。
六、動(dòng)態(tài)調(diào)整說明
保險(xiǎn)人有權(quán)在醫(yī)保部門指導(dǎo)下將基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用(包括藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料)通過動(dòng)態(tài)調(diào)整納入本產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任范圍，將存在濫用傾向、療效不明確、主要起滋補(bǔ)保健用途的藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用材料的費(fèi)用本產(chǎn)品不予報(bào)銷。
附件一： 《“贛州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》
圖源：贛州惠民保
說明：為更好地向被保險(xiǎn)人提供保障，結(jié)合贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整及市場變化等情況，本產(chǎn)品保留對(duì)《“贛州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》調(diào)整的權(quán)力。如藥品目錄有調(diào)整，相關(guān)信息將在“贛州惠民保”微信公眾號(hào)公布。
附件二：“贛州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品指定藥房
【特別說明：本產(chǎn)品有權(quán)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整“贛州惠民保”特定高額藥品指定藥房】
附件三：《“贛州惠民?！贬t(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任可報(bào)銷的目錄外正面清單藥品》
附件四：《“贛州惠民?！贬t(yī)保支付范圍外耗材費(fèi)用負(fù)面清單》
圖源：贛州惠民保