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2023-11-03
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更新時(shí)間：2023-11-03 16:47:50作者：未知
丹東基本醫(yī)保參保人員使用高值藥品備案辦事指南
一、需要備案的高值藥品有哪些？有什么樣限制的條件？
藥品名稱(chēng) 限制條件 泊沙康唑 限以下情況方可支付：1.預(yù)防移植后（干細(xì)胞及實(shí)體器官移植）及惡性腫瘤患者有重度粒細(xì)胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念珠菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病。3.接合菌綱類(lèi)感染。 曲妥珠單抗 限以下情況方可支付：1.HER2陽(yáng)性的乳腺癌手術(shù)后患者，支付不超過(guò)12個(gè)月。2.HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。3.HER2陽(yáng)性的晚期轉(zhuǎn)移性胃癌。 貝伐珠單抗 限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌。 尼妥珠單抗 限與放療聯(lián)合治療表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)表達(dá)陽(yáng)性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。 利妥昔單抗 限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國(guó)際工作分類(lèi)B、C和D亞型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤），CD20陽(yáng)性Ⅲ-Ⅳ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8個(gè)療程。 厄洛替尼 限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。 索拉非尼 限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌。2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。3.放射性碘治療無(wú)效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。 拉帕替尼 限HER2過(guò)表達(dá)且既往接受過(guò)包括蒽環(huán)類(lèi)、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。 阿帕替尼 限既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。 硼替佐米 限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴瘤患者，并滿(mǎn)足以下條件：1、每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2、由三級(jí)醫(yī)院血液專(zhuān)科或血液專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；3、與來(lái)那度胺聯(lián)合使用不予支付。 重組人血管內(nèi)皮抑制素 限晚期非小細(xì)胞肺癌患者。 西達(dá)本胺 限既往至少接受過(guò)一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）患者。 阿比特龍 限轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌。 氟維司群 限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體（ER/PR）陽(yáng)性乳腺癌治療。 重組人干擾素β-1b 限常規(guī)治療無(wú)效的多發(fā)性硬化患者。 依維莫司 限以下情況方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。 來(lái)那度胺 限曾接受過(guò)至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者，并滿(mǎn)足以下條件：1、每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2、由三級(jí)醫(yī)院血液專(zhuān)科或血液專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；3、與硼替佐米聯(lián)合使用不予支付。 康柏西普 限50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，并符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影及OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計(jì)最多支付9支，每個(gè)年度最多支付4支。 雷珠單抗 限50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，并符合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請(qǐng)需有血管造影及OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4. .每眼累計(jì)最多支付9支，每個(gè)年度最多支付4支。 ?？颂婺?/span> 限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌 達(dá)沙替尼 限對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性髓細(xì)胞白血病患者 吉非替尼 限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌 伊馬替尼 限有慢性髓性白血病診斷并有費(fèi)城染色體陽(yáng)性的檢驗(yàn)證據(jù)；胃腸間質(zhì)瘤 阿扎胞苷 成年患者中1.國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征（MDS)；2.慢性粒-單核細(xì)胞白血?。?/span>CMML)；3.按照世界衛(wèi)生組織（WHO）分類(lèi)的急性髓系白血?。?/span>AML）、骨髓原始細(xì)胞為20-30%伴多系發(fā)育異常的治療。 西妥昔單抗 限RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。 阿法替尼 1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，既往未接受過(guò)EGFR-TKI治療。2.含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類(lèi)型的非小細(xì)胞肺癌。 阿昔替尼 限既往接受過(guò)一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌(RCC)的成人患者。 安羅替尼 限既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。 奧希替尼 限既往因表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在EGFR T790M 突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。 克唑替尼 限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者或 ROS1陽(yáng)性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。 尼洛替尼 限治療新診斷的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血?。?/span>Ph+ CML）慢性期成人患者，或?qū)韧委煟òㄒ榴R替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血?。?/span>Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。 培唑帕尼 晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過(guò)細(xì)胞因子治療的晚期腎細(xì)胞癌的治療。 瑞戈非尼 1.肝細(xì)胞癌二線治療；2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線治療；3.胃腸道間質(zhì)瘤三線治療。 塞瑞替尼 接受過(guò)克唑替尼治療后進(jìn)展的或者對(duì)克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽(yáng)性局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者。 舒尼替尼 1.不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤（GIST)；3.不可切除的，轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）成人患者。 維莫非尼 治療經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的檢測(cè)方法確定的BRAF V600 突變陽(yáng)性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。 伊布替尼 1.既往至少接受過(guò)一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者的治療;2.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治療。 伊沙佐米 1.每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付;2.由三級(jí)醫(yī)院血液專(zhuān)科或血液專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)師處方;3.與來(lái)那度胺聯(lián)合使用時(shí)，只支付伊沙佐米或來(lái)那度胺中的一種。 培門(mén)冬酶 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的一線治療。 奧曲肽 胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥，按說(shuō)明書(shū)用藥。
二、需要提供哪些材料？
住院病志（門(mén)診就診病志）及相關(guān)化驗(yàn)檢查報(bào)告單、照片2張、社會(huì)保障卡
三、到哪里辦理高值藥品備案？咨詢(xún)電話是多少