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　　揚(yáng)州醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)

　　揚(yáng)州職工醫(yī)療保險待遇

　　1.個人賬戶劃撥；

　　2.普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付；

　　3.門診特殊病種醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付；

　　4.住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付；

　　5.在職工基本醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上，享受職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)充保險待遇；

　　6.符合醫(yī)療救助條件的，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助。

　　1、普通門診待遇

　　揚(yáng)州市職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障(以下簡稱門診統(tǒng)籌)政策，已于2023年1月1日實施，門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員(含參加住院醫(yī)療保險或單建統(tǒng)籌人員)，參保人員不需要另行繳費。參保人員在定點醫(yī)院普通門診以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)(國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn))醫(yī)療費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍按規(guī)定結(jié)算。

　　一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（單位：元）：

　　圖源：揚(yáng)州醫(yī)保，下同

　　注：上表中一級醫(yī)院含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心。

　　2、門診特殊/慢性/保障病種待遇

　　3、住院待遇

　　 （1）起付標(biāo)準(zhǔn)

　　（2）報銷比例

　　職工基本醫(yī)療保險：一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)至6萬元部分由職工基本醫(yī)療保險基金按報銷比例支付，報銷比例分別為：

　　職工大病醫(yī)療救助：一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用6萬元以上至30萬元部分由職工大病醫(yī)療救助基金按報銷比例支付，報銷比例分別為：一級醫(yī)院92%、二級醫(yī)院88%、三級醫(yī)院86%。

　　4、大病保險待遇

　　在職工大病補(bǔ)充保險保障范圍是：一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，住院(含家庭病床)及門診特殊病經(jīng)基本醫(yī)療保險及大病醫(yī)療救助政策報銷后，超過職工大病補(bǔ)充保險起付標(biāo)準(zhǔn)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用。職工大病補(bǔ)充保險合規(guī)醫(yī)療費用按費用分段確定報銷比例，并實行累加補(bǔ)償，報銷起付標(biāo)準(zhǔn)定為1.5萬元，不設(shè)最高支付限額。具體為：

　　參保職工按省、市規(guī)定享受特殊藥品政策后，其特殊藥品醫(yī)療費用個人自付部分不再納入職工大病補(bǔ)充保險報銷范疇。