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2024汕頭惠民保參保指南(汕頭有惠民醫(yī)療保險(xiǎn)嗎)

更新時(shí)間:2023-11-03 15:50:47作者:佚名

2024汕頭惠民保參保指南(汕頭有惠民醫(yī)療保險(xiǎn)嗎)

  參保時(shí)間:2023年11月2日至2023年12月20日

  保險(xiǎn)時(shí)間:汕頭惠民保保障時(shí)間自2024年1月1日0時(shí)起至2024年12月31日24時(shí)止

  參保費(fèi)用:每人每年96元

  參保人員:下列人員可以按照自愿原則,按規(guī)定參加汕頭惠民保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),不限年齡,不限戶籍,不限既往病史:

  (一)汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員;

  (二)在異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的汕頭戶籍居民、持有效汕頭簽發(fā)居住證的新市民。

  升級(jí)點(diǎn):

  1、降起付:兩項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任起付線均調(diào)降至1.5萬(wàn)元。

  2、擴(kuò)范圍:責(zé)任二國(guó)談藥品種類實(shí)現(xiàn)協(xié)議期內(nèi)全覆蓋,取消病種限制!

  3、增服務(wù):汕頭惠民保有效期內(nèi)參保人可享有洗牙、癌癥早篩等多項(xiàng)增值服務(wù)!

  參保方式:

  (一)屬于汕頭惠民保適用人群的人員,可為本人及同為汕頭惠民保適用人群的親屬辦理投保繳費(fèi)。

  (二)辦理方式

  1.通過(guò)“汕頭惠民?!蔽⑿殴娞?hào),點(diǎn)擊“參保入口”辦理。

  2.通過(guò)掃描參保二維碼鏈接進(jìn)行辦理。

  3.承保公司指定服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)辦理。

  (三)繳費(fèi)方式

  1.本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可使用本市醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為本人及其直系親屬繳納保費(fèi)。

  2.通過(guò)微信、銀聯(lián)等線上支付方式繳納保費(fèi)。

  投保指引:

  1.微信搜索“汕頭惠民?!惫娞?hào)

  2.進(jìn)入“汕頭惠民?!敝黜?yè);點(diǎn)擊“參保入口”-“個(gè)人參保”

  3.點(diǎn)擊“立即參?!保喿x參保須知等文件,點(diǎn)擊“已閱讀并同意”

  4.錄入本人信息和被保險(xiǎn)人信息

  5.閱讀《授權(quán)須知》等文件,點(diǎn)擊“我已知曉并同意”

  6.點(diǎn)擊“立即參?!奔纯赏瓿赏侗?/p>

  保險(xiǎn)種類:

  一、住院合規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用(醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用)

  即經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分(不包括全自費(fèi)、先行自付、超限價(jià)自費(fèi))

  1.保單年度內(nèi)賠付起付標(biāo)準(zhǔn)(即免賠額)為1.5萬(wàn)元;

  2.賠付比例:

  本地就醫(yī):在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、常駐異地人員在常駐地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院合規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用,給付比例為60%,高額費(fèi)用(指賠付范圍內(nèi)超過(guò)40萬(wàn)元的費(fèi)用段,下同)給付比例為70%;

  異地就醫(yī):在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院合規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用,給付比例為50%,高額費(fèi)用給付比例為60%;

  參保人屬于特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)的易返貧致貧人口、低保邊緣困難家庭的實(shí)行優(yōu)惠傾斜,各項(xiàng)待遇分別提高10個(gè)百分點(diǎn)的賠付比例;

  3.非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予賠付,也不計(jì)入累計(jì)費(fèi)用;

  4.自保單生效之日起一年內(nèi)最高賠付限額200萬(wàn)元。

  二、國(guó)談藥自費(fèi)部分

  因住院治療和門診特定病種使用國(guó)家談判醫(yī)保藥品目錄的自費(fèi)及先行自付的費(fèi)用。(注:未按照醫(yī)保就醫(yī)規(guī)定的院外購(gòu)藥費(fèi)用以及院內(nèi)用藥未通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算的費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍)

  1.保單年度內(nèi)賠付起付標(biāo)準(zhǔn)(即免賠額)為1.5萬(wàn)元;

  2.賠付比例:

  本地就醫(yī):在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、常駐異地人員在常駐地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用,賠付比例為60%,高額費(fèi)用賠付比例為70%;

  異地就醫(yī):在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用,賠付比例為50%,高額費(fèi)用賠付比例為60%;

  參保人屬于特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)的易返貧致貧人口、低保邊緣困難家庭的實(shí)行優(yōu)惠傾斜,各項(xiàng)待遇分別提高10個(gè)百分點(diǎn)的賠付比例;

  3.非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予賠付,也不計(jì)入累計(jì)費(fèi)用;

  4.自保單生效之日起一年內(nèi)最高賠付限額100萬(wàn)元。

  三、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金計(jì)算方法

  1.本地就醫(yī)按以下規(guī)定給付:

  免賠額1.5萬(wàn)元,≤40萬(wàn)元部分,給付比例60%;>40萬(wàn)元部分,給付比例70%。

  2.異地就醫(yī)按以下規(guī)定給付:

  免賠額1.5萬(wàn)元,≤40萬(wàn)元部分,給付比例50%;>40萬(wàn)元部分,給付比例60%。

  3.參保人屬于特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)的易返貧致貧人口、低保邊緣困難家庭的實(shí)行優(yōu)惠傾斜,各項(xiàng)待遇分別提高10個(gè)百分點(diǎn)的賠付比例;

  特別情況:

  (一)待遇核算

  汕頭惠民保的待遇核算在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后進(jìn)行。

  1.住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在汕頭惠民保有效期內(nèi)按被保險(xiǎn)人出院日期結(jié)算汕頭惠民保待遇,涉及跨年度醫(yī)療費(fèi)用按投保年度分段計(jì)算累計(jì)起付線和年度最高賠付限額。

  2.在異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的汕頭戶籍居民、持有效汕頭簽發(fā)居住證的新市民在《廣東省居住證》有效期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后進(jìn)行汕頭惠民保待遇核算。

  (二)異地就醫(yī)

  符合汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)相關(guān)政策規(guī)定的被保險(xiǎn)人,在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的個(gè)人自付部分(不包括全自費(fèi)、先行自付、超限價(jià)自費(fèi)),按規(guī)定納入汕頭惠民保報(bào)銷范圍。

  (三)不予報(bào)銷情形

  1.被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間停止參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,在停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,不納入汕頭惠民保報(bào)銷范圍。

  2.被保險(xiǎn)人不按國(guó)家或省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(含未經(jīng)確認(rèn)的長(zhǎng)期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、臨時(shí)異地就醫(yī)發(fā)生住院、住院和門診特定病種使用國(guó)家談判醫(yī)保藥品目錄的醫(yī)療費(fèi)用等),汕頭惠民保不予支付。

  3.當(dāng)次住院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整體不予報(bào)銷的情形,如各種美容整形類項(xiàng)目(如美容、整形、非功能性矯形、減肥,治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙,配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費(fèi)用,汕頭惠民保不予支付。

  4.非疾病治療項(xiàng)目類,如各種以健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等為目的的住院,汕頭惠民保不予支付。

  5.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目(如:男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi),鑒定性病檢查、治療費(fèi),違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用),各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用,汕頭惠民保不予支付。

  6.被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,屬于工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)支付的費(fèi)用及支付后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用,在境外(含港、澳、臺(tái))就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用,汕頭惠民保不予支付。

  結(jié)算方式

  (一)“一站式”結(jié)算

  汕頭市基本醫(yī)保參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或因住院治療和門診特定病種使用國(guó)家談判醫(yī)保藥品目錄的自費(fèi)及先行自付的費(fèi)用,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)結(jié)算后,符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用同步進(jìn)行汕頭惠民保待遇“一站式”結(jié)算,報(bào)銷金額在醫(yī)院住院結(jié)算單中“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出”顯示,無(wú)需另行申請(qǐng)理賠。

  被保險(xiǎn)人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)存在跨年度情況,需通過(guò)“汕頭惠民?!蔽⑿殴娞?hào)提交理賠申請(qǐng)。

  (二)零星報(bào)銷

  對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行零星報(bào)銷理賠。

  1.市外就醫(yī)已進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用

  被保險(xiǎn)人市外就醫(yī)出院時(shí)已進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的,需通過(guò)“汕頭惠民?!蔽⑿殴娞?hào)提交理賠申請(qǐng)。

  2.本市就醫(yī)或市外就醫(yī)未進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用

  在符合汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的前提下,如被保險(xiǎn)人因特殊原因在本市或市外就醫(yī)未進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,需到汕頭市各醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)提交醫(yī)保零星報(bào)銷,在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后,通過(guò)“汕頭惠民?!蔽⑿殴娞?hào)線上申請(qǐng)理賠,提交醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算單據(jù)或發(fā)票、醫(yī)保結(jié)算單、醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)匯總清單、診斷證明、出院小結(jié)或住院病案首頁(yè)復(fù)印件(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專用章或醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)專用章)、銀行賬戶等資料。

  3.在異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的汕頭戶籍居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

  在異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的汕頭戶籍居民就醫(yī)后按零星報(bào)銷方式結(jié)算,通過(guò)“汕頭惠民?!蔽⑿殴娞?hào)線上申請(qǐng)理賠,按第2小點(diǎn)資料要求上傳相關(guān)資料,同時(shí)提供汕頭戶籍證明及異地醫(yī)保結(jié)算憑證(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印章)。

  4.新市民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

  新市民就醫(yī)后按零星報(bào)銷方式結(jié)算,通過(guò)“汕頭惠民?!蔽⑿殴娞?hào)線上申請(qǐng)理賠,按第2小點(diǎn)資料要求上傳相關(guān)資料,同時(shí)提供有效汕頭簽發(fā)居住證及異地醫(yī)保結(jié)算憑證(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)印章)。

  投保注意事項(xiàng):

  (一)每位被保險(xiǎn)人僅限壹份。對(duì)于不屬于適用人群的人員,承保公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

  (二)汕頭市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人須在汕頭市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有效的基礎(chǔ)上參保汕頭惠民保;汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人須在汕頭市2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有效的基礎(chǔ)上參保汕頭惠民保;在異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的汕頭戶籍居民、持有效汕頭簽發(fā)居住證的新市民,須在其他統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有效的基礎(chǔ)上參保汕頭惠民保。

  (三)在汕頭惠民保保障生效前因死亡等原因無(wú)法享受待遇的,在保障生效后可按規(guī)定提供相關(guān)證明材料申請(qǐng)退費(fèi),所支付保費(fèi)不計(jì)利息全額退回。

  更多資訊請(qǐng)關(guān)注“汕頭惠民?!蔽⑿殴娞?hào),或承保公司官網(wǎng)及官方微信公眾號(hào)。

  服務(wù)支持:

  (一)服務(wù)熱線

  汕頭惠民保服務(wù)專線:400-9309304

  中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司汕頭分公司:95519

  中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司汕頭市分公司:95518

  中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司汕頭中心支公司:95500

  中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司汕頭中心支公司:95585

(二)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)

本文標(biāo)簽: 汕頭  惠民  醫(yī)保  異地  參保  

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