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2024-05-08
更新時間：2024-05-08 17:27:48作者：佚名
來源：封面新聞
封面新聞記者 宋瀟
2023年7月30日，濟南遙墻國際機場曾發(fā)生一起飛機偏出跑道事件，調查結果披露后引發(fā)熱議。
記者獲悉到的民航華東地區(qū)管理局一份調查報告顯示，此次事件還存在當班機長視線不達標，機組對夜間大雨天氣運行風險管控能力不足，進近和著陸準備不充分，SOP執(zhí)行不到位等問題。
濟南機場7?30飛機偏出跑道現場圖（圖源網絡）
5月8日，有民航領域知情人士告訴記者，此次事故發(fā)生之前，還有人曾多次向民航華東地區(qū)管理局反饋，濟南機場跑道兩端埋輪胎，以及機場助航系統不清晰、不準確等問題，也都存在安全隱患。
機長視線不達標還能執(zhí)飛？
這份調查報告顯示，飛機在準備著陸時，當班機組未按照下降進近簡令進行下降進近準備，在使用HUD之前，未按照標準操作程序要求進行參數設置，標準喊話缺失，進近過程中未結合機場周邊天氣實況謹慎評估并做好復飛決策。
中國民用航空華東地區(qū)管理局航空安全委員會出具的民用航空器事件調查報告
記者注意到，當晚濟南機場存在大陣雨，機組在大雨條件下進近、著陸，違反了《運行手冊》《機組標準操作程序》有關規(guī)定。
民航華東地區(qū)管理局航空安全委員會認為，此架航班，機長操縱能力不足，注意力分配不當，著陸過程中因看 不清跑道主要參考HUD指示，無線電高度30英尺以下跟丟HUD指 引后未復飛，在已經偏左的情況下依然壓左盤、蹬左舵，導致航 向道偏差在接地前3秒內由0.02增加至0.19。
關于機長視線不達標的問題，調查報告顯示，在著陸過程中，機長偏差識別和修正能力弱，動作粗猛，在低高度跟丟 HUD 指引，違反 HUD 使用限制規(guī)定未及時復飛；注意力分配不當，未及時目視跑道，對飛機狀態(tài)不掌握，在已經偏左的情況下依然壓在已經偏左的情況下依然壓左盤、蹬左舵，致使飛機帶較大的左坡度、左交叉和向左側滑的 慣性接地，雖立即蹬右滿舵修正，但已無法制止飛機左偏趨勢， 最終飛機向左偏出跑道。
除此以外，關于機組的問題，調查報告也指出，機組未按照 SOP 要求完成進近準備，未完成進近簡令和HUD 檢查單，未進行著陸性能評估，沒有嚴格執(zhí)行標準操作程 序和標準喊話，違反公司大雨禁止落地規(guī)定未終止進近，最終導致飛機在偏出跑道后壓壞四個跑道邊燈，事發(fā)后，機組也沒有及時向空中交通管制部門報告，導致機 場在跑道污染的情況下運行31分鐘，期間有5個航班降落，9個 航班起飛。
事發(fā)前曾有人反映安全隱患：
機場跑道兩端埋輪胎、助航系統不清晰
5月8日，有民航領域的知情人士告訴記者，實際上，在此次偏出跑道事件發(fā)生之前，曾有多人向民航華東地區(qū)管理局反映濟南機場跑道兩端的安全隱患，多次提到機場近期在跑道兩端入囗處，淺埋布設了大量輪胎，對機場航班飛行起降安全構成潛在的高風險安全隱患。
民航華東地區(qū)管理局航空安全辦公室曾在2023年5月8日作出回復稱，濟南機場于2023年3月中旬，為設置航向信號外場測試基準點的標識，在距跑道端約120米處的安全區(qū)內土面區(qū)下埋設了廢輪胎。
后經調查，反映的土面區(qū)下埋有廢舊輪胎情況基本屬實，存在安全隱患，按照發(fā)現安全隱患立整立改的原則，山東監(jiān)管局要求濟南機場立即整改消除安全隱患，4月19日凌晨，濟南機場飛行區(qū)管理部將全部填埋的42個輪胎清理出土面區(qū)，填平輪胎埋入區(qū)域，完成對土面區(qū)的碾壓，并已聯系第三方檢測單位，盡快完成密實度測試。
知情人士還告訴記者，民航華東地區(qū)管理局下達的華東局整改山東字[2023]182號的整改通知書中，曾詳細標示過這次檢查調查的飛行區(qū)場地管理、凈空管理、鳥害及動物防治、目視助航設施管理、防止車輛和人員跑道侵入以及不停航施工管理等內容，責令濟南機場限期整改。
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山東航空客機偏出跑道事件調查：塔臺通報跑道有大雨后 機組仍繼續(xù)著陸
2023年7月30日，濟南遙墻國際機場曾發(fā)生一起飛機偏出跑道事件，記者了解到，此次偏出跑道的飛機是山東航空SC8856南昌—濟南的航班，民航華東地區(qū)管理局調查后認為，此架航班在濟南機場19號跑道著陸過程中偏出跑道，導致跑道邊燈和飛機受損，構成一起機組責任原因運輸航空嚴重征候。
5月7日，一名知情人士告訴記者，此次事件發(fā)生前，民航華東局曾向濟南機場下達整改通知書，要求濟南機場在2023年7月20日之前啟動整改工作，防止不安全事件發(fā)生，整改通知書顯示，民航華東局認為濟南機場跑道摩擦系數低于維護值，跑道接地帶的中線標志被膠泥覆蓋。
01
山航客機偏出跑道調查報告：
構成一起機組責任原因運輸航空嚴重征候
記者獲取到的一份由中國民航華東局航空安全委員會出具的民用航空器事件調查報告顯示，2023年7月30日，山東航空股份有限公司B737-800/B-1273號機執(zhí)行SC8856南昌—濟南航班，在濟南機場19號跑道著陸過程中偏出跑道，導致跑道邊燈和飛機受損，機上人員安全。
中國民用航空華東地區(qū)管理局航空安全委員會出具的民用航空器事件調查報告
調查報告顯示，事發(fā)當晚濟南機場大雨。當天晚上20:28分，塔臺在無線電通信中通報：“SC8856，接地端RVR1500米，跑道中段到南段是大雨?！备瘪{駛答復：“收到，SC8856。”機長說：“繼續(xù)。”
晚上20:29分，飛機在距跑道入口端約500米、跑道中線左側約9米處接地，接地后機組持續(xù)向右蹬滿舵，未能制止飛機向左偏移。2秒后左側主輪在距離跑道入口端約600米處偏出跑道，隨后在距離跑道入口端約645米處偏出道肩進入土面區(qū)。其間，在無線電高度13英尺（1英尺＝0.3048米）時，副駕駛提醒“注意方向”。
事件導致4個跑道邊燈損壞。自這架飛機偏出跑道壓壞邊燈至跑道關閉約31分鐘，這期間有5架飛機落地，9架飛機起飛，未造成其他航空器損傷等后果。跑道關閉期間空中復飛1架，備降8架，地面等待8架。
濟南機場7·30飛機偏出跑道現場圖（圖源網絡）
據安全委員會調查分析認為，在五邊修正海壓高度768英尺時，塔臺依據最新發(fā)布的特殊天氣報告、前機報告等信息通報機組“跑道中段到南段是大雨”，機組仍繼續(xù)進近，違反了該公司《運行手冊》第12.6不利條件運行3.5.6“在著陸機場存在大雨（含）以上降水條件時，禁止進近、著陸”的規(guī)定。
同時，機組懷疑飛機偏出跑道后，未及時向ATC通報相關信息，在滑行過程中多次打電話找領導溝通，存在僥幸心理，在飛機到機位后下客期間下機檢查，發(fā)現起落架存在雜草后仍猶豫再三，然后才報告塔臺，機長違反了公司《運行手冊》5.8飛行組成員的崗位要求及職責替代“1.1飛行關鍵階段執(zhí)勤要求”以及“18.2機長報告制度”的規(guī)定。
整個機組對SOP（標準操作程序）執(zhí)行不到位，違反公司大雨禁止落地規(guī)定未終止進近；著陸過程中，機長偏差識別和修正能力弱，動作粗猛，在低高度跟丟HUD（平視顯示器）指引，違反HUD使用限制規(guī)定未及時復飛，構成一起機組責任原因運輸航空嚴重征候。
中國民用航空華東地區(qū)管理局航空安全委員會出具的山東航空股份有限公司SC8856航班波音B737-800/B-1273濟南遙墻國際機場2023年7月30日運輸航空嚴重征候
02
機場跑道摩擦系數低于維護值
事件發(fā)生前曾要求整改
實際上，在此次山航客機偏出跑道事件發(fā)生前，濟南機場因在飛行區(qū)不停航施工中存在安全風險，曾被民航華東局限期整改，而整改的限制日期則是在當年7月20日之前。
民航華東地區(qū)管理局下達的整改山東字[2023]182號整改通知書
記者獲取到的一份由民航華東局下達的華東局整改山東字[2023]182號整改通知書顯示，從2023年6月13日到6月14日，華東局對濟南機場進行了檢查調查認為，跑道摩擦系數低于維護值，跑道接地帶的中線標志被膠泥覆蓋，同時飛行區(qū)C、D、F、G快滑反向禁止進入的標志老化不清晰，強制性標志牌顏色有偏差問題，道肩施工區(qū)域鋼板覆蓋處有縫隙造成石子外露，有安全風險。
民航領域的知情人士告訴記者，據《運輸機場安全運行管理規(guī)定》（CCAR一140一R1）第236條規(guī)定，在跑道端之外300米以內、跑道中心線兩側75米以內的區(qū)域進行的任何施工作業(yè)，在航空器起飛、著陸前半小時，施工單位應當完成清理施工現場的工作，包括填平、夯實溝坑，將施工人員、機具、車輛全部撤離施工區(qū)域。
“跑道的摩擦力，對飛機接地減速時非常重要，如果摩擦力不足，可能導致飛機落地時失去控制，引發(fā)偏出或沖出跑道事故的發(fā)生。”知情人士稱，其實機場跑道中心線是保證飛機在跑道上行駛時，能夠保持在正確的位置的重要標志線，可以引導飛機進行安全起降，而在這次調查報告中，濟南機場跑道接地帶區(qū)域有邊角破損現象，存在松散物，跑道局部嵌縫料失效，修補更換不及時等違反民航法規(guī)的諸多問題，也被要求限期整改。