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　　根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》(人社部發(fā)〔2024〕11號(hào))精神，加快推進(jìn)我區(qū)工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作，切實(shí)保障工傷職工救治權(quán)利，規(guī)范跨省異地就醫(yī)管理，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)，確?；鸢踩＝Y(jié)合自治區(qū)實(shí)際，制定本方案：

　　一、試點(diǎn)地區(qū)

　　按照合理布局、分步納入，選擇工傷職工就醫(yī)需求較為集中，管理服務(wù)水平和信息化程度較高的地市開(kāi)展試點(diǎn)的原則，確定烏魯木齊市、伊犁哈薩克自治州、昌吉回族自治州、阿克蘇地區(qū)、喀什地區(qū)為首批試點(diǎn)。

　　二、試點(diǎn)時(shí)間

　　2024年4月1日啟動(dòng)，試點(diǎn)期限為一年。

　　三、基本原則

　　(一)統(tǒng)一管理。堅(jiān)持統(tǒng)一管理，將跨省異地就醫(yī)納入就醫(yī)地協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等管理服務(wù)規(guī)范。

　　(二)結(jié)算便捷。堅(jiān)持方便快捷原則。工傷保險(xiǎn)基金支付部分由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))、輔助器具配置機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱協(xié)議機(jī)構(gòu))按協(xié)議約定審核后直接結(jié)算。

　　(三)循序漸進(jìn)。堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則。住院費(fèi)用先納入，先以跨省異地長(zhǎng)期居住(工作)和跨省異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員起步，逐步擴(kuò)大納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議機(jī)構(gòu)，工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)通一家上線一家，穩(wěn)步有序推進(jìn)直接結(jié)算工作。

　　(四)聯(lián)動(dòng)共促。堅(jiān)持聯(lián)動(dòng)共促原則。參保地與就醫(yī)地跨省異地就醫(yī)工作分工明確與責(zé)任共擔(dān)相結(jié)合，建立科學(xué)有效協(xié)同機(jī)制，提升管理服務(wù)質(zhì)量，確保工傷職工獲得高質(zhì)、便捷跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　(五)安全穩(wěn)健。堅(jiān)持安全穩(wěn)健原則。嚴(yán)格規(guī)范管理，合理使用工傷保險(xiǎn)基金，保障待遇支付，防范風(fēng)險(xiǎn)隱患，確?；疬\(yùn)行平穩(wěn)安全。

　　四、異地就醫(yī)人員范圍

　　參加工傷保險(xiǎn)并已完成工傷認(rèn)定、工傷康復(fù)確認(rèn)或輔助器具配置確認(rèn)的工傷職工，符合以下情形之一的，可以申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算：

　　(一)在自治區(qū)行政區(qū)域以外居住(工作)半年(含)以上，并符合參保地跨省異地住院就醫(yī)、康復(fù)，輔助器具配置要求的工傷職工。

　　(二)限于參保地醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備不能診治或配置，并符合參保地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求的工傷職工。

　　五、異地就醫(yī)政策

　　(一)統(tǒng)一備案管理。工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行備案管理。有跨省異地就醫(yī)需求的工傷職工，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案并經(jīng)審核同意。異地長(zhǎng)期居住(工作)工傷職工備案有效期為1年;跨省異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工備案有效期為3個(gè)月。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)引導(dǎo)異地長(zhǎng)期居住(工作)工傷職工合理有序就醫(yī)，變更或取消備案時(shí)限不得少于3個(gè)月。

　　備案有效期結(jié)束后仍有異地就醫(yī)直接結(jié)算需求的，備案有效期結(jié)束前10個(gè)工作日內(nèi)重新辦理備案。備案有效期內(nèi)喪失待遇領(lǐng)取資格的，備案有效期終止。

　　(二)明確結(jié)算范圍。異地就醫(yī)工傷職工在就醫(yī)地發(fā)生的無(wú)第三方責(zé)任的住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)和輔助器具配置費(fèi)納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和因異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所需交通食宿費(fèi)不納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

　　(三)規(guī)范待遇支付。異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院工傷醫(yī)療費(fèi)、住院工傷康復(fù)費(fèi)，執(zhí)行就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目等有關(guān)規(guī)定;輔助器具配置執(zhí)行參保地輔助器具配置目錄有關(guān)規(guī)定。

　　跨省異地長(zhǎng)期居住(工作)人員在備案有效期內(nèi)依參保地規(guī)定異地就醫(yī)的，在就醫(yī)地享受工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行就醫(yī)地政策;確需回參保地依參保地規(guī)定就醫(yī)的，可以在參保地享受工傷保險(xiǎn)費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地政策?？缡‘惖剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工傷職工在申請(qǐng)有效期內(nèi)，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　六、加強(qiáng)就醫(yī)管理

　　(一)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將跨省異地就醫(yī)工傷職工納入本地統(tǒng)一管理，為其提供和本地工傷職工相同的服務(wù)和管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將跨省異地就醫(yī)工作納入?yún)f(xié)議管理范圍，并將相關(guān)內(nèi)容在協(xié)議中予以明確。要加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金支出管理，通過(guò)開(kāi)展日常檢查、專項(xiàng)檢查、年度檢查等方式，監(jiān)督協(xié)議機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)各項(xiàng)目錄、標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定，并將檢查結(jié)果充分運(yùn)用在協(xié)議續(xù)簽、月度結(jié)算等環(huán)節(jié)。

　　(二)工傷職工跨省異地就醫(yī)前，可通過(guò)國(guó)家社會(huì)公共服務(wù)平臺(tái)、人社政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、掌上12333APP、電子社?？ǖ热珖?guó)統(tǒng)一服務(wù)入口，新疆政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、新疆人社公共服務(wù)平臺(tái)、新疆智慧人社APP、新疆智慧人社微信小程序等或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案申請(qǐng)手續(xù)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將收到的備案申請(qǐng)信息及時(shí)上傳至工傷異地就醫(yī)系統(tǒng)，形成全區(qū)異地就醫(yī)備案人員庫(kù)并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，供就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)及時(shí)獲取。

　　(三)工傷職工辦理入院時(shí)，協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)核對(duì)工傷職工身份信息和備案申請(qǐng)?jiān)S可信息，嚴(yán)格按照工傷保險(xiǎn)政策有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)，因傷施治，傷病分離管理，合理診療。對(duì)工傷職工治療非工傷所發(fā)生的費(fèi)用，就醫(yī)中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍和不符合診療常規(guī)的費(fèi)用，及其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

　　(四)工傷職工辦理出院時(shí)，實(shí)行社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定付費(fèi)。我區(qū)采取接口模式接入工傷保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)，完成費(fèi)用結(jié)算。協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)傳輸工傷職工就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，確保信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得篡改作假。

　　七、強(qiáng)化資金管理

　　(一)管理方式。跨省異地就醫(yī)費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算。預(yù)付金由自治區(qū)工傷保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)。預(yù)付金初始額度根據(jù)全區(qū)近年跨省異地就醫(yī)工傷保險(xiǎn)基金支付金額及政策實(shí)施后釋放效應(yīng)預(yù)估上報(bào)，經(jīng)部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確定。預(yù)付金初始額度為可支付半年資金，初始額度確認(rèn)后按年度進(jìn)行調(diào)整，跨省就醫(yī)費(fèi)用由自治區(qū)和就醫(yī)省按季度全額清算。其他省份撥付我區(qū)的預(yù)付金由自治區(qū)調(diào)劑使用，用于支付跨省異地就醫(yī)工傷職工直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。自治區(qū)預(yù)付金初始額度應(yīng)于2024年3月29日前撥付到位。

　　(二)資金劃撥?？缡‘惖鼐歪t(yī)預(yù)付及清算資金由自治區(qū)與就醫(yī)省進(jìn)行劃撥。自治區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門(mén)應(yīng)按照相關(guān)要求，協(xié)同做好清算資金劃撥和收款工作。劃撥跨省異地就醫(yī)資金過(guò)程中發(fā)生的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)等不得在工傷保險(xiǎn)基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)省產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)省所有。跨省異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算和清算過(guò)程中形成的暫付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。

　　(三)風(fēng)險(xiǎn)防控?？缡‘惖鼐歪t(yī)納入就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)基金稽核和監(jiān)管。參保地要與就醫(yī)地溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)基金支出分析和研判，以大額、高頻次、備案期間備案地和參保地雙向支出等為重點(diǎn)，常態(tài)化開(kāi)展稽核，確?；鸢踩?。

　　八、推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用

　　(一)加快本地協(xié)議機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)接入。試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點(diǎn)工作的同時(shí)，各地要落實(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作要求，積極采取措施，加快推進(jìn)本地工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)和輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)接入，督促指導(dǎo)協(xié)議機(jī)構(gòu)做好相關(guān)系統(tǒng)改造工作，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議機(jī)構(gòu)信息協(xié)同共享，在提高本地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大全區(qū)跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算試點(diǎn)范圍。

　　(二)提高公共服務(wù)水平。試點(diǎn)地區(qū)要將社?？ㄗ鳛楣毠ぎ惖鼐歪t(yī)身份識(shí)別和直接結(jié)算憑證。對(duì)有跨省異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，并引導(dǎo)其簽發(fā)電子社?？?，自治區(qū)充分依托全國(guó)統(tǒng)一服務(wù)入口、本地線上、線下社保服務(wù)渠道，為工傷職工提供異地就醫(yī)備案申請(qǐng)、協(xié)議機(jī)構(gòu)查詢、就醫(yī)結(jié)算明細(xì)查詢等服務(wù)，提高公共服務(wù)水平。

　　九、保障措施

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進(jìn)、攻堅(jiān)克難，納入目標(biāo)任務(wù)考核管理，確保按時(shí)完成任務(wù)。自治區(qū)財(cái)政廳根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)請(qǐng)款，按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與自治區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。自治區(qū)衛(wèi)健委要指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合落實(shí)跨省異地就醫(yī)各項(xiàng)任務(wù)，提高服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

　　(二)做好宣傳引導(dǎo)。試點(diǎn)地區(qū)要充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務(wù)電話和各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)網(wǎng)站等線上線下服務(wù)渠道做好政策宣傳指引，解讀異地就醫(yī)結(jié)算政策，公開(kāi)辦事指南，引導(dǎo)工傷職工合理有序就醫(yī)，確?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算政策落地實(shí)施。

　　(三)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。各地各部門(mén)要認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)期間工作經(jīng)驗(yàn)成效，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)研究解決措施，確保試點(diǎn)工作穩(wěn)妥推進(jìn)。

　　(四)開(kāi)展評(píng)估督導(dǎo)。加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行情況的跟蹤分析，適時(shí)開(kāi)展試點(diǎn)評(píng)估，完善措施，逐步擴(kuò)大全區(qū)試點(diǎn)范圍。試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)于2025年3月底前將試點(diǎn)工作情況上報(bào)自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳。工作推進(jìn)過(guò)程中遇到問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)反饋?zhàn)灾螀^(qū)人力資源和社會(huì)保障廳。

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