丹東社會保障卡網(wǎng)上掛失指南2023（丹東社會保障卡怎么辦）
2023-11-22
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更新時間：2023-11-22 15:07:23作者：佚名
關(guān)于將意外傷害相關(guān)費用納入醫(yī)保支付范圍的實施細則
根據(jù)市醫(yī)保局《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用涉及意外傷害相關(guān)費用報銷工作的通知》(并醫(yī)保發(fā)[2023]17號)文件精神，自 2024 年1月起，意外傷害保險納入基本醫(yī)療保險管理，參保人由于意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用由基本醫(yī)保大病保險和醫(yī)療救助基金按政策支付。為確保政策調(diào)整平穩(wěn)過渡，參保人正常享受待遇，現(xiàn)就相關(guān)實施細則通知如下：
一、保障范圍
太原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人員，因突發(fā)的、外來的、非疾病的客觀事件導(dǎo)致意外傷害，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，納入醫(yī)療保險保障范圍。
住院費用 (含住院前急診費用) 按照普通住院政策支付，門、急診費用 (轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療或急診死亡的除外)按照職工門診統(tǒng)籌政策支付。
二、基金征繳
1、2024年1月起，新參保單位不再登記意外傷害險種。
2、2024年1月起，意外傷害保險不再從個人賬戶、公務(wù)員補助扣繳，靈活就業(yè)人員已扣繳的 2024 年意外傷害保險費用，統(tǒng)一辦理返還。
3、2024年1月之前的意外傷害保險歷史欠費，在2024年6月30日前實繳的繼續(xù)劃撥平安保險公司，7月1日之后實繳的不再劃撥平安保險公司，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
三、財務(wù)管理
1、2024年7月1日之后實繳的個人賬戶劃撥意外傷害保險和公務(wù)員補助劃撥意外傷害保險歷史欠費，統(tǒng)一記入“社會保險費收入一一統(tǒng)籌基金保險費收入”科目
2、公務(wù)員補助劃撥意外傷害保險歷史欠費按月內(nèi)部調(diào)賬由公務(wù)員補助調(diào)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金
3、意外傷害保險納入醫(yī)療保險支付范圍后，意外傷害類待遇支出不單設(shè)會計科目，記入“社會保險待遇支出一一統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險待遇支出一一住院”、“社會保險費待遇支出-一住院支出一一公務(wù)員醫(yī)療補助”科目。
四、醫(yī)療服務(wù)
1、意外傷害納入醫(yī)療保險后，繼續(xù)保留“意外傷害住院”、“意外傷害轉(zhuǎn)外住院”、“意外傷害急診住院”、“意外傷害非急未轉(zhuǎn)住院”等醫(yī)療類別。意外傷害類結(jié)算參與累計起付線次數(shù)和基金支付限額，超出基本醫(yī)療保險支付限額的部分由大病補充保險按政策支付。
2、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)政策變化，在11月30日前完成系統(tǒng)調(diào)整，在選擇意外傷害相應(yīng)醫(yī)療類別時，增加是否涉及第三方責(zé)任人選擇框，確保辦理入院時可準(zhǔn)確上傳是否涉及第三方標(biāo)志。
3、參保人因意外傷害入院時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)詳細詢問事故發(fā)生時間、地點、原因，在住院病歷中作詳細記錄，根據(jù)患者或代理人主訴判斷是否涉及第三方責(zé)任人。
4、醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)患者或代理人如實填寫《太原市基本醫(yī)療保險意外傷害首診報告卡》(簡稱《報告卡》)，對是否涉及第三方責(zé)任人做出承諾，在《報告卡》空白部分或背面寫明受傷簡要情況。《報告卡》一式三份，醫(yī)療機構(gòu)留存頁由醫(yī)?？仆咨票４?，經(jīng)辦機構(gòu)留存頁醫(yī)療機構(gòu)代為保存，每月 5 日前將紙質(zhì)版或 PDF 電子版向市醫(yī)保中心醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)科報送上月留存資料，個人留存頁交參保人或代理人保管。
5、對于不涉及第三方責(zé)任人的意外傷害患者在本統(tǒng)籌區(qū)住院時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)選擇“意外傷害住院”等醫(yī)療類別，是否涉及第三方責(zé)任人選擇“否”，出院結(jié)算時由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按政策支付;如判斷涉及第三方責(zé)任人，選擇“意外傷害住院”等醫(yī)療類別，是否涉及第三方責(zé)任人選擇“是”，如實上傳就醫(yī)明細，出院時患者需全額墊付費用，統(tǒng)籌支付為 0，由第三方責(zé)任人或工傷保險按規(guī)定賠償。第三方責(zé)任人承擔(dān)部分責(zé)任的，參保人自身責(zé)任范圍內(nèi)部分在出院結(jié)算后攜帶相關(guān)材料回醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定手工報銷。
6、在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的意外傷害費用，根據(jù)異地就醫(yī)備案類型按就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)上傳的醫(yī)療類別實時結(jié)算，支持無第三方責(zé)任人的意外傷害費用直接結(jié)算，對于未能在就醫(yī)地直接結(jié)算的意外傷害費用，可在就醫(yī)結(jié)束后攜帶相關(guān)材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定手工報銷。
7、意外傷害住院前發(fā)生的急診費用，參照基本醫(yī)療保險住院前急診結(jié)算模式進行結(jié)算。
8、2023年12月31日前入院的意外傷害住院患者，應(yīng)在12月31日前辦理出院，2024年1月1日后重新辦理入院該次住院不收取起付線，不累計2024 年住院次數(shù)。
五、費用結(jié)算
1、2024年1月起，意外傷害住院統(tǒng)籌費用納入職工醫(yī)保住院清算，意外傷害門診費用納入職工醫(yī)保門診清算，定點醫(yī)療機構(gòu)無需單獨進行意外傷害住院費用清算申請。保證金和控制金按照基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定在月度清算時留存，年終清算時根據(jù)考核結(jié)果予以返還。
2、實行 DRG 付費管理的試點醫(yī)院，按照意外傷害住院的結(jié)算費用全部推送DRG 結(jié)算系統(tǒng)，采用 DRG 結(jié)算。
3、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)未直接結(jié)算的意外傷害費用，出院后攜帶出院證、結(jié)算發(fā)票、《太原市基本醫(yī)療保險意外傷害首診報告卡》患者本人身份證、銀行卡和社?？◤?fù)印件，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷，如存在第三方責(zé)任人還需攜帶住院病歷復(fù)印件。
4、統(tǒng)籌區(qū)外未直接結(jié)算的意外傷害費用，出院后攜帶出院證、結(jié)算發(fā)票、費用明細匯總清單、住院病歷復(fù)印件、患者本人身份證、銀行卡和社?？◤?fù)印件，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫《太原市基本醫(yī)療保險意外傷害首診報告卡》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷。
5、對于涉及第三方責(zé)任人，但第三方只承擔(dān)部分賠償責(zé)任的意外傷害費用，回醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷時，需提供公安等行政機關(guān)出具的明確責(zé)任劃分材料，按照責(zé)任劃分比例報銷參保人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)費用。
6、由于無法確定是否存在第三方責(zé)任人，由醫(yī)保基金先行支付的意外傷害結(jié)算，在明確第三方責(zé)任人后，參保人應(yīng)退還醫(yī)?；鹬Ц督痤~。
六、稽核管理
1、各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)稽核部門應(yīng)加大對意外傷害住院病例的稽核力度，將在醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的意外傷害病例是否涉及第三方責(zé)任人應(yīng)作為稽核重點。
2、定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格把關(guān)，認真履行職責(zé)，如存在故意偽造、編寫虛假診斷證明材料或住院病歷，導(dǎo)致應(yīng)由其他渠道支付的費用納入醫(yī)?；鹬Ц兜?，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)退回違規(guī)金并扣除 5 倍違約金，情節(jié)嚴(yán)重的暫停定點醫(yī)療機構(gòu)或科室 1年醫(yī)保結(jié)算資格，直至解除醫(yī)保協(xié)議。
3、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師故意隱瞞患者受傷經(jīng)過、指導(dǎo)患者或代理人虛假填寫《太原市基本醫(yī)療保險意外傷害首診報告卡》的，一經(jīng)查實，依據(jù)《太原市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師信用評價辦法 (試行)》(并醫(yī)險中心字[2020]155號)等相關(guān)規(guī)定予以處理。情節(jié)嚴(yán)重的移交醫(yī)保行政部門并追究刑事責(zé)任。
4、參保人隱瞞或編造意外受傷經(jīng)過，導(dǎo)致應(yīng)由其他渠道支付的費用由醫(yī)?；鹬Ц兜?，一經(jīng)查實，追回醫(yī)?；?，暫停參保人待遇資格 6 個月。情節(jié)嚴(yán)重的移交醫(yī)保行政部門并追究刑事責(zé)任。
本實施細則自2024年1月1日起施行，以患者入院日期計算，之前規(guī)定與本細則不符的，以本細則為準(zhǔn)。
依據(jù)：https://ybzx.taiyuan.gov.cn/tzgg2/20231113/30078627.html