淮南市居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例（淮南市居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例多少）
2023-10-23
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更新時(shí)間：2023-10-24 11:43:30作者：未知
一、M03900高血壓（合并癥）
經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診為高血壓，且有心、腎、眼底等器官損害的合并癥之一：
（一）心臟損害須符合以下條件之一：
1.室間隔或左室后壁厚度大于12mm，或者左心室舒張末內(nèi)徑（LVDd）男性大于55mm、女性大于50mm，或者心功能EF<50%；
2.冠脈造影提示左主干病變（血管狹窄≥50%），或單支（前降支、回旋支、右冠動(dòng)脈）血管狹窄≥70%；
3.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或外科搭橋術(shù)后。
?。ǘ┠I臟損害須符合以下條件之一：
1.尿常規(guī)檢查中，不同時(shí)間點(diǎn)至少兩次尿蛋白+（排除泌尿系感染）；
2.尿蛋白定量≥300mg/24小時(shí)或尿白蛋白/肌酐比（ACR）≥300mg/g（排除泌尿系感染）；
3.腎組織活檢證實(shí)為高血壓腎?。?/p>
4.eGFR<60ml/min（EPI公式）。
（三）眼底損害須符合以下條件：
眼底出血或棉絮狀滲出（新、舊病灶），排除其他（非高血壓）原因造成的眼底損害。
二、M01600糖尿?。ê喜Y和并發(fā)癥）
糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病及其他型糖尿病并發(fā)生合并癥或并發(fā)癥。
1型糖尿?。航?jīng)三級(jí)醫(yī)院住院確診。
2型和其他型糖尿病的合并癥和并發(fā)癥：
經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院診斷符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在心、腎、眼、周?chē)窠?jīng)等血管病變或肢端壞疽之一：
?。ㄒ唬┨悄虿≈?chē)窠?jīng)病變
肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)電位檢查，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降達(dá)30%及以上至少兩支。
?。ǘ┨悄虿∫暰W(wǎng)膜病變
視網(wǎng)膜病變四期及以上糖尿病眼底表現(xiàn)。
?。ㄈ┨悄虿『喜⒐谛牟№毦邆湟韵聴l件之一：
1.冠脈造影提示左主干病變（血管狹窄≥50%）,或單支（前降支、回旋支、右冠動(dòng)脈）血管狹窄≥70%；
2.心功能EF<50%；
3.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或外科搭橋術(shù)后。
?。ㄋ模┨悄虿∧I病須具備以下條件之一：
1.尿常規(guī)檢查中，不同時(shí)間點(diǎn)至少兩次尿蛋白++（排除泌尿系感染）；
2.尿蛋白定量大于300mg/24小時(shí)或尿白蛋白/肌酐比（ACR）大于300mg/g（排除泌尿系感染）；
3.eGFR<60ml/min（EPI公式）；
4.腎組織活檢診斷為糖尿病腎病。
（五）糖尿病肢端壞疽須具備以下條件之一：
1.經(jīng)三級(jí)醫(yī)院確診，肢端皮膚開(kāi)放性病灶達(dá)到肢端壞疽的程度；
2.嚴(yán)重下肢動(dòng)脈血管狹窄或閉塞（血管狹窄≥70%），并伴有下肢皮膚潰瘍。
三、M04800腦卒中
包括腦出血、腦梗死（塞）和高血壓合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。
急性期發(fā)病6個(gè)月之后，經(jīng)三級(jí)醫(yī)院確診并有影像學(xué)支持的腦出血、腦梗死（塞）或蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷（含腰穿后診斷），或影像學(xué)檢查提供與癥狀相應(yīng)的病灶診斷，同時(shí)應(yīng)有下列情形之一：
1.肢體偏癱中一個(gè)部位肌力≤3級(jí)；或?qū)?cè)偏癱（對(duì)側(cè)上下肢肌力≤3級(jí)）、單癱（單肢肌力≤3級(jí)）、四肢癱（四肢肌力≤4級(jí)）；
2.共濟(jì)失調(diào)或出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)癥狀影響生活能力（腔隙性腦梗塞必須包含此項(xiàng)）；
3.語(yǔ)言障礙類(lèi)型為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)；
4.吞咽困難伴有營(yíng)養(yǎng)不良；
5.視力障礙程度為皮質(zhì)盲；
6.智能障礙伴強(qiáng)哭強(qiáng)笑或交流困難，影響生活能力；
7.蛛網(wǎng)膜下腔出血介入或者手術(shù)治療，顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)后。
經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院診斷，具備以下3條之一即可認(rèn)定：
1.心電圖檢查或心肌壞死標(biāo)志物成倍升高（心肌酶譜或肌鈣蛋白）或超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)左室壁階段性運(yùn)動(dòng)異常，符合心肌梗死（塞）診斷；
2.冠脈造影顯示左主干、前降支、回旋支、右冠脈其中至少一支血管完全閉塞的；
3.心電圖有陳舊性心肌梗死改變。
具有陣發(fā)或持續(xù)心房顫動(dòng)（房撲）伴高血栓風(fēng)險(xiǎn)（由三級(jí)醫(yī)院根據(jù)CHA2DS2—VASC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，男性≥2分，女性≥3分），需要長(zhǎng)期或終身抗凝治療；或相關(guān)介入手術(shù)合并房顫的抗凝治療。
主要是心腦血管、外周血管介入手術(shù)后的二級(jí)預(yù)防治療（包括抗凝治療及抗血小板治療以及調(diào)脂等）。手術(shù)范圍包括心臟瓣膜置換術(shù)、心臟冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，血管（含外周血管）支架植入術(shù)、球囊擴(kuò)張成形術(shù)、腔靜脈濾器置入術(shù)、動(dòng)（靜）脈內(nèi)溶栓術(shù)、動(dòng)（靜）脈取栓術(shù)以及靜脈濾器植入術(shù)。一次手術(shù)之后只能認(rèn)定一次。
病種范圍：經(jīng)三級(jí)醫(yī)院確診為惡性腫瘤，包括血液系統(tǒng)腫瘤（包括但不限于白血?。?、淋巴瘤、骨髓瘤以及參照惡性腫瘤治療方案治療的良性腫瘤（包括但不限于神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤、胸腺瘤等），同時(shí)至少需要進(jìn)行放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療、輔助治療其中一種方式治療的。其中惡性腫瘤的鎮(zhèn)痛治療和輔助治療兩項(xiàng)認(rèn)定，可以根據(jù)需要適當(dāng)放寬到二級(jí)醫(yī)院。
病種代碼根據(jù)國(guó)家編碼分別設(shè)定，M00501惡性腫瘤（放化療），M00505惡性腫瘤（輔助治療），M00508惡性腫瘤（內(nèi)分泌治療），M00509惡性腫瘤（鎮(zhèn)痛治療）。上述病種待遇單獨(dú)申請(qǐng)，不能同時(shí)兼得。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：由三級(jí)醫(yī)院的腫瘤相關(guān)科室或者血液科確診為惡性腫瘤，同時(shí)有病理學(xué)檢查（或骨髓穿刺）或影像學(xué)檢查及相關(guān)化驗(yàn)輔助證明；或者參照惡性腫瘤相關(guān)治療方案進(jìn)行治療的良性腫瘤。對(duì)于因病灶位置限制等原因無(wú)法獲取病理活檢，但有骨髓穿刺或影像學(xué)檢查及相關(guān)化驗(yàn)輔助證明并有臨床特征，需要進(jìn)行惡性腫瘤治療的，也給予認(rèn)定。其他特殊情況（如MDS）需要門(mén)診放化療的疾病，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后也可以認(rèn)定。
需要進(jìn)行放射治療、化學(xué)藥物治療、放化同步治療的，或進(jìn)行膀胱灌注治療的。治療方式包括根治性放化療、輔助放化療、新輔助放化療、姑息放化療以及鎮(zhèn)痛治療等。
需要進(jìn)行內(nèi)分泌特異抗腫瘤及激素替代治療的，包括輔助內(nèi)分泌治療、新輔助內(nèi)分泌治療、姑息內(nèi)分泌治療以及鎮(zhèn)痛治療等。
因癌性疼痛（包括腫瘤相關(guān)性疼痛、抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛、非腫瘤因素性疼痛）需要進(jìn)行三階梯鎮(zhèn)痛藥物治療的。
不需要進(jìn)行放化療、內(nèi)分泌治療或鎮(zhèn)痛治療的，但需要日常進(jìn)行常規(guī)檢查化驗(yàn)、普通藥物（含免疫調(diào)節(jié)劑）治療的。
經(jīng)具有資質(zhì)的醫(yī)院（醫(yī)師）診斷，符合以下條件之一即可認(rèn)定：
1.病原學(xué)陽(yáng)性，以下三條符合一項(xiàng)即可：（1）涂片顯微鏡檢查陽(yáng)性；（2）結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（3）結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性。
2.病理學(xué)檢查為結(jié)核病病理改變，符合結(jié)核病病理學(xué)特征，或者組織病理抗酸染色陽(yáng)性。
3.痰涂片陰性同時(shí)符合以下兩條診斷，并經(jīng)過(guò)抗結(jié)核試驗(yàn)治療有效的結(jié)核病患者：（1）影像學(xué)檢查（CT、B超、彩超等）符合結(jié)核特點(diǎn)，和/或有臨床結(jié)核中毒癥狀；（2）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)中度陽(yáng)性（強(qiáng)陽(yáng)性）或γ—干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性或結(jié)核分枝桿菌抗體陽(yáng)性（弱陽(yáng)性）。
4.其他系統(tǒng)常見(jiàn)的需在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的結(jié)核病。
包括利福平耐藥和耐多藥結(jié)核病，經(jīng)具有資質(zhì)的醫(yī)院（醫(yī)師）診斷，符合經(jīng)表型和基因型耐藥檢測(cè)確定為耐利福平結(jié)核病（包括利福平耐藥結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病、廣泛耐藥結(jié)核?。┑募纯烧J(rèn)定。
經(jīng)具有資質(zhì)的醫(yī)院（醫(yī)師）診斷，符合以下5條中的一條即可認(rèn)定：
1.HBV感染者,伴有ALT>ULN且排除其他原因?qū)е碌腁LT升高，HBV—DNA陽(yáng)性或HBV感染經(jīng)治患者，經(jīng)規(guī)范抗病毒治療后，ALT正常，HBV—DNA陰性。
2.ALT正常，HBV—DNA陽(yáng)性，且有下列情形之一者：（1）肝組織學(xué)存在明顯肝臟炎癥≥G2或纖維化≥S2；（2）有肝硬化/肝癌家族史且年齡＞30歲；（3）無(wú)創(chuàng)肝纖維化檢查存在肝臟明顯纖維化，肝臟彈性值≥7.3kpa；（4）有HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)（腎小球腎炎、血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、周?chē)窠?jīng)病變等）。
3.代償期肝硬化患者，血清HBV—DNA陽(yáng)性，不論ALT狀態(tài)；HBsAg陽(yáng)性，不論HBV—DNA和ALT狀態(tài)。
4.失代償期肝硬化患者，HBsAg陽(yáng)性，不論HBV—DNA和ALT狀態(tài)。
5.確診為乙肝相關(guān)性肝癌，HBsAg陽(yáng)性，不論HBV—DNA和ALT狀態(tài)。
經(jīng)具有資質(zhì)的醫(yī)院（醫(yī)師）診斷，根據(jù)基因類(lèi)型（分兩類(lèi)）分別認(rèn)定：
?。ㄒ唬㎝00204丙型肝炎（基因1b型）
1.確診為丙型肝炎（基因1b型）；
2.血清或肝內(nèi)HCV—RNA陽(yáng)性；
同時(shí)符合上述1、2條即可認(rèn)定。
（二）M00203丙型肝炎（非基因1b型）
1.確診為丙型肝炎（非基因1b型）；
2.血清或肝內(nèi)HCV—RNA陽(yáng)性；
同時(shí)符合上述1、2條即可認(rèn)定。
丙型肝炎延期治療的認(rèn)定：
已經(jīng)認(rèn)定為丙型肝炎，經(jīng)具有資質(zhì)的醫(yī)院（醫(yī)師）診斷，在常規(guī)治療（12周）后仍需延期治療（12周）的，再次認(rèn)定應(yīng)符合以下3條要求之一，認(rèn)定為非基因1b型：
1.丙型肝炎失代償期肝硬化，基因型（1b或者非1b），血清HCV—RNA陽(yáng)性，存在不能聯(lián)合利巴韋林治療的原因（溶血，過(guò)敏，嚴(yán)重的消化道反應(yīng)等）。
2.丙型肝炎代償期肝硬化，基因型3型，血清HCV—RNA陽(yáng)性，存在不能聯(lián)合利巴韋林治療的原因（溶血，過(guò)敏，嚴(yán)重的消化道反應(yīng)等）。
3.丙型肝炎DAAs藥物治療失敗，具有再?gòu)?fù)發(fā)的門(mén)診或者住院病志，基因型（1b或者非1b），血清HCV—RNA陽(yáng)性。