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2023-07-20
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更新時(shí)間：2023-07-20 15:50:40作者：未知
寧波市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表下載及樣表
點(diǎn)擊下載：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表及樣表
樣表：
職工姓名 | 李XX | 性別 | 男 | 出生日期 | 1988.10 | |
身份證號(hào)碼 | 330xxx198810xxxxxx | 聯(lián)系電話 | 139XXXXXXXX | |||
家庭地址 | 寧波市海曙區(qū)xx路xx弄xx號(hào)xxx室 | 郵政編碼 | 315xxx | |||
工作單位 | XXX有限公司 | 聯(lián)系電話 | XXXXXXXX | |||
單位地址 | 寧波市鄞州區(qū)xx路xx號(hào) | 郵政編碼 | 315xxx | |||
職業(yè)、工種或 工作崗位 | 操作工、會(huì)計(jì)等 | 參加工作時(shí)間 | 2012.9 | |||
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因 | 2020年1月8 日 9時(shí)26 分 xx 公司xx車間 工作中受傷 | 診斷時(shí)間 | 2020.1.8 12:50 | |||
受傷害部位 | 1.左脛骨下段骨折；2.左小腿挫傷 | 職業(yè)病名稱 | （患職業(yè)病者填） | |||
接觸職業(yè)病 危害崗位 |
| 接觸職業(yè)病 危害時(shí)間 |
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受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)） |
2020年1月8日上午9時(shí)半左右，我在公司xx車間操作xx機(jī)器生產(chǎn)xx產(chǎn)品的過(guò)程中，不慎被同事駕駛的搬運(yùn)產(chǎn)品的叉車從身后撞到左小腿，當(dāng)時(shí)左小腿腫痛劇烈，不能行走，由公司派車將我送到xxx醫(yī)院，拍X光片示小腿有骨折，當(dāng)即住院治療。
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申請(qǐng)事項(xiàng)：
要求申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
申請(qǐng)人簽字：李XX 2020 年1 月 16 日
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用人單位意見： 同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
法定代表人簽字： XXX （公章） 年 月 日 | ||||||
社 會(huì) 保 險(xiǎn) 行 政 部 門 審 查 資 料 和 受 理 意 見 |
經(jīng)辦人簽字： 年 月 日
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負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日
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備注：
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