唐山藥品單獨支付政策保障了哪些藥品？
2024-03-09
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更新時間：2024-03-09 00:25:03作者：佚名
一、支付范圍
(一)單獨支付藥品范圍。適合門診使用的談判藥品(含競價藥品、轉(zhuǎn)為常規(guī)藥品的談判藥品)納入單獨支付藥品范圍，具體品種由省醫(yī)保局確定(見附件1)，并實行動態(tài)管理。
(二)人員范圍。參加我市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在正常享受醫(yī)保待遇的非住院期間，經(jīng)我市單獨支付認定定點醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)師認定符合條件的患者。
二、支付標準
(一)參?；颊咴陂T診使用單獨支付藥品發(fā)生的費用，按醫(yī)保藥品目錄規(guī)定先行自付后，由基本醫(yī)療保險基金按政策比例支付，不設(shè)起付線,城鎮(zhèn)職工支付比例為60%，城鄉(xiāng)居民支付比例為50%。
(二)單獨支付藥品醫(yī)保目錄有限定用量的，該藥品使用量不高于限定用量;醫(yī)保目錄無限定用量的，該藥品使用量不高于說明書最大使用量。單獨支付藥品根據(jù)醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的藥品分類實行限額支付(根據(jù)我市待遇政策適時調(diào)整)：
1.國家談判藥品西藥類(含競價藥品)：
(1)我市門診特殊疾病非限額病種對應(yīng)藥品不實行限額支付;
(2)我市門診慢性病累計限額病種、單獨限額病種對應(yīng)藥品年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為2000元/人，城鄉(xiāng)居民為1000元/人;
(3)我市門診慢性、特殊疾病政策未涵蓋的病種對應(yīng)藥品年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為20000元/人，城鄉(xiāng)居民為10000元/人(其中罕見病用藥年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為30000元/人，城鄉(xiāng)居民為15000元/人);
2.國家談判藥品中成藥類年度最高支付限額城鎮(zhèn)職工為500元/人，城鄉(xiāng)居民為300元/人。
(三)參保患者使用單獨支付藥品政策，不占用基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌額度。我市職工、居民門診慢特病患者使用單獨支付政策藥品應(yīng)先用完該藥品對應(yīng)的門診慢特病額度。單獨支付藥品基金支付額度計入本人基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
(四)參?；颊咴陂T診發(fā)生的單獨支付藥品費用，只享受基本醫(yī)療保險報銷待遇，根據(jù)基金運行情況適時納入大病保險、補充醫(yī)療保險、公務(wù)員補助、醫(yī)療救助等支付范圍。參?；颊咴谧≡菏褂脝为氈Ц端幤钒l(fā)生的費用，按我市住院政策執(zhí)行。
(五)符合使用相關(guān)藥品條件,但不執(zhí)行單獨支付政策時可不實行“三定一備案”管理。
三、就醫(yī)管理
建立單獨支付藥品“三定一備案”管理機制，即:定醫(yī)療機構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定零售藥店，實名制備案。
(一)定醫(yī)療機構(gòu)。華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院、開灤總醫(yī)院四家“雙通道”管理定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)市本級參保人員藥品單獨支付認定工作;各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門按照服務(wù)半徑適宜，交通便利，布局合理，方便群眾就醫(yī)的要求，遵循臨床科室設(shè)置齊全、醫(yī)療綜合實力和技術(shù)水平較高、醫(yī)保管理服務(wù)規(guī)范、具備直接結(jié)算資格的原則，在本轄區(qū)內(nèi)至少選擇1家“雙通道”管理定點醫(yī)療機構(gòu)，負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員藥品單獨支付認定工作。
參保人員可自愿從我市單獨支付認定醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家進行單獨支付藥品用藥備案。單獨支付認定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好用藥管理工作，對同一病種原則上選擇使用其對應(yīng)的一種單獨支付藥品(包括開具外購藥品處方)，有國家頒布或推薦的臨床診療指南、臨床路徑及藥品說明書等明確依據(jù)的除外。
(二)定責(zé)任醫(yī)師。我市單獨支付認定醫(yī)療機構(gòu)指定的醫(yī)保醫(yī)師，經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)推薦，填寫《唐山市談判藥品單獨支付責(zé)任醫(yī)師備案表》(見附件2)，報屬地縣(市、區(qū))醫(yī)保部門、市醫(yī)療保險服務(wù)中心備案后，確定為藥品單獨支付責(zé)任醫(yī)師。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從事臨床一線工作，具有醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)及較強的理論和業(yè)務(wù)水平，熟悉醫(yī)保相關(guān)政策。初審醫(yī)師應(yīng)具備中級專業(yè)技術(shù)職稱，復(fù)審醫(yī)師應(yīng)具備副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱。
(三)定供藥機構(gòu)。單獨支付藥品由我市“雙通道”管理醫(yī)療機構(gòu)和“雙通道”定點零售藥店負責(zé)供應(yīng)保障。
(四)實名制備案。參保人員可注冊登錄河北智慧醫(yī)保小程序，填寫相關(guān)信息并上傳佐證資料(門診病歷應(yīng)當(dāng)為所選定認定醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷)進行申報，提交后攜帶紙質(zhì)資料到所選定的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室進行現(xiàn)場核驗(特殊人員除外)。責(zé)任醫(yī)師認真核對患者身份等信息，嚴格根據(jù)患者病情、用藥情況進行認定，并如實填寫認定信息。經(jīng)初審、復(fù)審?fù)ㄟ^后參保人員即可享受待遇，有效期為自認定之日起一年內(nèi)，參保人員在有效期內(nèi)發(fā)生的購藥費用可按照單獨支付政策享受待遇。認定有效期滿后需重新認定，參?；颊咧委熂坝盟幏桨赴l(fā)生改變的，應(yīng)重新備案。
四、購藥流程
已經(jīng)實名制備案的參保人員購買單獨支付藥品，由“雙通道”管理醫(yī)療機構(gòu)的“雙通道”責(zé)任醫(yī)師開具處方，從“雙通道”管理醫(yī)療機構(gòu)購藥并享受待遇。定點醫(yī)療機構(gòu)臨床科室無符合條件的“雙通道”責(zé)任醫(yī)師的，出具情況說明，報屬地縣(市、區(qū))醫(yī)保部門、市醫(yī)保服務(wù)中心核實同意后，可將責(zé)任醫(yī)師條件放寬至副主任醫(yī)師以下。
對于“雙通道”管理醫(yī)療機構(gòu)未配備的藥品，可由“雙通道”管理醫(yī)療機構(gòu)的“雙通道”責(zé)任醫(yī)師開具醫(yī)保電子處方(或符合標準的紙質(zhì)處方)，流轉(zhuǎn)至“雙通道”定點零售藥店，參保人員攜帶醫(yī)保電子憑證(或社會保障卡)到“雙通道”定點零售藥店購藥，按照“雙通道”管理政策和購藥流程購藥并享受待遇。我市參?；颊咴诋惖匕l(fā)生符合單獨支付政策規(guī)定的藥品費用，可以按照我市相關(guān)規(guī)定手工報銷。
五、工作要求
(一)提高思想認識，完善管理制度。開展談判藥品單獨支付保障工作是方便參保群眾、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)、高效利用醫(yī)療資源的一項重要惠民舉措。各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門、市醫(yī)療保險服務(wù)中心要高度重視，及時將本通知內(nèi)容傳達到本管理區(qū)內(nèi)相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，統(tǒng)籌組織實施和建立完善談判藥品單獨支付相關(guān)管理及費用結(jié)算流程，有序推進此項工作。
(二)加強協(xié)同聯(lián)動，強化責(zé)任意識。單獨支付認定醫(yī)療機構(gòu)及責(zé)任醫(yī)師要嚴格按照政策和流程規(guī)定開展“談判藥品單獨支付”管理工作，按照臨床診療規(guī)范嚴把入口關(guān);“雙通道”定點零售藥店要按照供應(yīng)能力和協(xié)議要求規(guī)范配備藥品，與醫(yī)療機構(gòu)形成“雙通道”互補的供應(yīng)保障機制。各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門、市醫(yī)保服務(wù)中心要明確責(zé)任處(科)室，建立談判藥品單獨支付政策相關(guān)的申請、受理、支付、監(jiān)管等經(jīng)辦規(guī)程、工作流程、管理制度等，及時簽訂補充協(xié)議并開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保政策執(zhí)行統(tǒng)一、完整、準確。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要積極妥善處理患者的投訴和訴求，切實提升患者的實際就醫(yī)感受。
(三)加強日常監(jiān)管，維護基金安全。各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門、市醫(yī)保服務(wù)中心要站在維護基金安全的角度，加強對談判藥品單獨支付政策落地情況的監(jiān)督管理，將單獨支付政策納入智能審核范圍，強化待遇享受人次、醫(yī)?；鹬С龅冗\行情況的監(jiān)測分析，持續(xù)跟蹤問效。同時，適度開展政策宣傳，妥善處理政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的情況。如遇重大問題，及時向市級醫(yī)療保障部門報告。
本通知自2024年3月1日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸屬唐山市醫(yī)療保障局。