結(jié)核?。═uberculosis,又稱(chēng)TB)為結(jié)核桿菌感染引起的疾病。結(jié)核通常造成肺部感染,也會(huì)感染身體的其他部分。大多數(shù)感染者沒(méi)有癥狀,此型態(tài)感染稱(chēng)為潛伏結(jié)核感染(英語(yǔ):Latenttuberculosis)。如果此時(shí)沒(méi)有適當(dāng)治療,10%的潛伏感染患者會(huì)惡化為開(kāi)放性結(jié)核?。ˋctivetuberculosis),致死率為50%。結(jié)核病的典型癥狀包含慢性咳嗽、咳血、發(fā)燒、夜間潮熱,以及體重減輕。感染其他器官則可能導(dǎo)致其他癥狀。
結(jié)核病屬于空氣傳播疾病。意即病原體會(huì)借由開(kāi)放性結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏,或說(shuō)話(huà)過(guò)程中所產(chǎn)生的飛沫散布;而潛伏性結(jié)核病患者則不會(huì)散布疾病。開(kāi)放性結(jié)核常發(fā)生于鼠疫及愛(ài)滋病患者,需借由胸部X光、顯微鏡檢,及體液培養(yǎng)來(lái)進(jìn)行診斷。潛伏性結(jié)核病患者則可利用結(jié)核菌素試驗(yàn)或血液檢查來(lái)診斷。
預(yù)防肺結(jié)核可透過(guò)篩檢高風(fēng)險(xiǎn)者、早期診斷和治療,以及接種卡介苗等方法達(dá)成。高風(fēng)險(xiǎn)者包含生活環(huán)境中與開(kāi)放性結(jié)核病患者密切接觸的人。治療通常搭配不同的抗生素組合做一段時(shí)間的治療。近年帶有抗生素抗藥性的結(jié)核桿菌(MDR-TB)日益增加。
世界上大約有三分之一的人口患有無(wú)法傳染的潛伏性結(jié)核病。全球每年大約有1%的人口新感染該病,2014年全球有960萬(wàn)名開(kāi)放性結(jié)核病患者,150萬(wàn)例死亡,死亡者當(dāng)中有95%是來(lái)自發(fā)展中國(guó)家。自2000年起,全球新病例數(shù)已逐年下降。在許多亞洲與非洲國(guó)家,大約有80%的人肺結(jié)核檢驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性,而在美國(guó)的人口中約有5-10%的人肺結(jié)核檢驗(yàn)為陽(yáng)性。結(jié)核病在古代史中就有記載。
結(jié)核病也是一種人獸共患的傳染病,可以感染包括人在內(nèi)的不同種屬的溫血?jiǎng)游?,包括有蹄?lèi)、食肉類(lèi)和嚙齒動(dòng)物等。
臨床體征與癥狀
結(jié)核病可以在全身的任何一個(gè)部位發(fā)病,但最常發(fā)病于肺(即被稱(chēng)為肺結(jié)核、肺癆)。肺外結(jié)核病(即在肺以外的器官發(fā)生的結(jié)核?。┛赡芘c肺結(jié)核共同存在。
結(jié)核病一般的臨床體征與癥狀包括發(fā)熱、發(fā)冷、盜汗、食欲不振、體重減輕以及疲倦。結(jié)核病患者也可能出現(xiàn)明顯的杵狀指甲(英語(yǔ):Nailclubbing)癥狀。
肺結(jié)核
開(kāi)放性結(jié)核病最常見(jiàn)于肺部(占約90%的病例)。肺結(jié)核的癥狀可能包含胸痛和長(zhǎng)時(shí)間帶痰咳嗽,而約有25%的人可能不會(huì)表現(xiàn)任何癥狀(即「無(wú)癥狀的」)。偶爾,患者可能小量的咳血、咳嗽,在極為罕見(jiàn)的病例中,感染可能侵蝕到肺動(dòng)脈和雷斯莫森氏動(dòng)脈瘤(英語(yǔ):Rasmussen'saneurysm),導(dǎo)致大量出血。肺結(jié)核可能演變成慢性疾病,并導(dǎo)致上肺葉產(chǎn)生大疤痕。上肺葉比下肺葉更易受到肺結(jié)核的影響,但這個(gè)差別的原因目前還未明??赡艿慕忉尀樯戏稳~的空氣流通較佳,或其淋巴引流能力較差。
肺外結(jié)核病
在15%至20%的開(kāi)放性結(jié)核病案例中,結(jié)核桿菌感染可傳播至肺外,引起其他種類(lèi)的結(jié)核病。這些病癥被歸類(lèi)為「肺外結(jié)核病」。肺外結(jié)核病常發(fā)生于存在免疫抑制的個(gè)體或幼兒,50%以上患有肺結(jié)核的HIV病毒攜帶者均患有肺外結(jié)核病。肺外結(jié)核病常發(fā)病于胸膜腔(結(jié)核性胸膜炎)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(結(jié)核性腦膜炎)、淋巴系統(tǒng)(即頸部淋巴結(jié)核(英語(yǔ):Scofula),又稱(chēng)瘰疬)、泌尿生殖道系統(tǒng)(即尿殖道結(jié)核(英語(yǔ):urogenitaltuberculosis)),以及骨與筋腱(即博特氏??;脊柱結(jié)核性彎曲)等部位。當(dāng)結(jié)核病發(fā)病于骨骼時(shí),也被稱(chēng)為「骨結(jié)核病」,即一種骨髓炎。有時(shí)結(jié)核性膿腫破出皮膚導(dǎo)致結(jié)核性潰瘍。由周?chē)腥镜牧馨徒Y(jié)產(chǎn)生的潰瘍常表現(xiàn)為無(wú)痛、緩慢擴(kuò)大以及看起來(lái)像水洗過(guò)的皮革的特性。彌散性結(jié)核病是一種更具危險(xiǎn)性、更易擴(kuò)散的結(jié)核病,也被稱(chēng)為粟粒狀結(jié)核(英語(yǔ):Milliarytuberculosis),粟粒狀結(jié)核占肺外結(jié)核病例的10%。
另外在臺(tái)灣較常見(jiàn)的肺外結(jié)核為淋巴結(jié)核和骨結(jié)核,而結(jié)核性腦膜炎為其次,肺外結(jié)核的發(fā)生率比肺結(jié)核低。而在中國(guó)大陸,以1996年至1999年上海市的流行病學(xué)研究為例,肺外結(jié)核發(fā)病案例以周?chē)馨徒Y(jié)結(jié)核為主,占38.3%,余依次為骨關(guān)節(jié)結(jié)核(19.9%)、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核(16.7%)及腸、腹膜結(jié)核(9.1%)和腦神經(jīng)結(jié)核(6.4%)。男女之比為1:1.35。
病因
分枝桿菌屬
結(jié)核桿菌是主要引起結(jié)核病的致病原,它是一個(gè)小型、好氧、不具活動(dòng)性的細(xì)菌,屬于分枝桿菌屬。結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)速度與其他細(xì)菌相比非常緩慢,細(xì)胞每16至20小時(shí)才分裂一次,而其他細(xì)菌一般則不到半小時(shí)即分裂一次。結(jié)核桿菌還有一個(gè)特殊的雙層脂質(zhì)外膜。細(xì)胞壁富含脂質(zhì)是分枝桿菌屬特有的臨床特征,使用一般的革蘭氏染色鑒定,會(huì)出現(xiàn)不明顯的陽(yáng)性反應(yīng)或無(wú)法被染上色的現(xiàn)象,原因就是其細(xì)胞壁中富含脂質(zhì)以及霉菌酸(分枝菌酸)(英語(yǔ):Mycolicacid)(一種脂肪酸)。在自然界,結(jié)核桿菌只能生長(zhǎng)于宿主個(gè)體的細(xì)胞中,但在實(shí)驗(yàn)室中可在試管內(nèi)培養(yǎng)。
醫(yī)檢師可利用組織染色法處理痰液檢體,便可用顯微鏡鑒別出結(jié)核桿菌。因?yàn)榻Y(jié)核桿菌染色后不會(huì)被酸性溶劑沖洗掉,分類(lèi)上又被稱(chēng)為抗酸性桿菌(英語(yǔ):Acid-fastbacillus)。目前最常用的耐酸染色法是齊爾-尼爾森染色及金氏(Kinyoun)染色(英語(yǔ):Kinyounstain),兩染色法在顯微鏡下所見(jiàn)的背景為藍(lán)色,而結(jié)核桿菌則是呈現(xiàn)紅色。另外也可使用金胺-若丹明(Auramine-rhodamine)染色法(英語(yǔ):Auramine-rhodaminestain),并在螢光顯微鏡下觀(guān)察。
結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(MTBC)包括其他四種可引起結(jié)核病的分枝桿菌屬的細(xì)菌:牛分枝桿菌(英語(yǔ):Mycobacteriumbovis)、非洲分枝桿菌(英語(yǔ):Mycobacteriumafricanum)、卡氏分枝桿菌(英語(yǔ):Mycobacteriumcanetti)及田鼠分枝桿菌(英語(yǔ):Mycobacteriummicroti)。非洲分枝桿菌分布不廣,但卻是導(dǎo)致非洲結(jié)核病感染的重要因素。牛分枝桿菌曾是導(dǎo)致結(jié)核病感染的常見(jiàn)因素,但因巴式消毒法在牛奶生產(chǎn)中的使用,在發(fā)達(dá)國(guó)家已幾乎不再出現(xiàn)牛分枝桿菌導(dǎo)致結(jié)核病感染的病例??ㄊ椒种U菌較為罕見(jiàn),且似乎僅出現(xiàn)于非洲之角(東北非洲),但也有少數(shù)幾例病例出現(xiàn)于非洲裔移民中。田鼠分枝桿菌也較為罕見(jiàn),且?guī)缀鮾H出現(xiàn)于免疫不全人群,但其盛行率可能被嚴(yán)重低估
其他致病分枝桿菌屬細(xì)菌包括痲瘋桿菌、鳥(niǎo)分枝桿菌(英語(yǔ):Mycobacteriumaviumcomplex)及堪塞斯分枝桿菌(英語(yǔ):Mycobacteriumkansasii)。后兩者被歸為非結(jié)核性分枝桿菌(NTM)(英語(yǔ):Nontuberculousmycobacteria)。非結(jié)核性分枝桿菌既不能引起結(jié)核病也不能引起痲瘋病,但其感染會(huì)導(dǎo)致相似于結(jié)核病的肺部疾病。
危險(xiǎn)因子
有許多因子會(huì)讓人更容易罹患肺結(jié)核。目前全球最重要的一項(xiàng)危險(xiǎn)因子是HIV病毒;在罹患肺結(jié)核的病人中,有13%是HIV病毒感染的患者。該問(wèn)題在漠南非洲尤其顯著,因?yàn)檫@個(gè)區(qū)域愛(ài)滋病罹患率相當(dāng)高。未感染HIV的肺結(jié)核患者中,有約5~10%日后發(fā)展為開(kāi)放性肺結(jié)核;相比之下,同時(shí)感染HIV的肺結(jié)核患者日后有30%發(fā)展為開(kāi)放性肺結(jié)核。肺結(jié)核與擁擠環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān),這些特性使其成為貧窮病之一。其他高風(fēng)險(xiǎn)因子則包含注射毒品、人口聚集場(chǎng)所居民及工作人員(如收容所及監(jiān)獄)、醫(yī)療衛(wèi)生較差區(qū)域、某些特定種族、與病患長(zhǎng)期接觸的孩童,以及醫(yī)療照護(hù)人員等等。慢性肺部疾病是另一種重要的危險(xiǎn)因子。矽肺癥提高了大約30倍的風(fēng)險(xiǎn)。吸煙者相于沒(méi)有吸煙的族群,有大約兩倍罹患肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)。另外還有一些疾病也會(huì)提高肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn),包含酗酒、糖尿病(提高約3倍的患病機(jī)率)。某些藥物也逐漸成為重要的風(fēng)險(xiǎn)因子,尤其是在已開(kāi)發(fā)國(guó)家。例如皮質(zhì)類(lèi)固醇和英夫利西單抗(一種抗αTNF的單株抗體)。遺傳易感性(英語(yǔ):Geneticsusceptibility)也是危險(xiǎn)因子之一,然而其重要性目前仍未確立。
發(fā)病機(jī)制
傳染途徑
肺結(jié)核不會(huì)經(jīng)由無(wú)生命的東西傳染,必須要直接或間接吸入飛沫才會(huì)得病。當(dāng)患有開(kāi)放性肺結(jié)核的患者咳嗽、打噴嚏、說(shuō)話(huà)、唱歌或吐痰,患者會(huì)釋放出具有傳染性、直徑0.5至5.0μm(微米)的懸浮粒子。每個(gè)噴嚏可釋放出高達(dá)40,000顆懸浮粒子。由于肺結(jié)核的感染劑量非常低(吸入少于十個(gè)細(xì)菌即有可能造成感染),每一顆懸浮粒子都可能造成傳染。
結(jié)核菌必須包在飛沫(aerosoldroplet)中才能達(dá)到感染的效果,當(dāng)一個(gè)傳染性肺結(jié)核病患在吐痰、咳嗽或打噴嚏時(shí),含有結(jié)核菌的痰有機(jī)會(huì)變成細(xì)小的飛沫飄浮到空氣中,飛沫的中心是結(jié)核菌,周?chē)翘担?dāng)痰逐漸蒸發(fā),飛沫直徑小到5μm以下時(shí)便可能直接進(jìn)入正常人的肺泡,躲過(guò)宿主原有的呼吸道纖毛防衛(wèi)機(jī)制(mucociliarysystem),直接與肺泡巨噬細(xì)胞接觸。如吸入的結(jié)核菌數(shù)量不多、毒性不強(qiáng);宿主巨噬細(xì)胞殺死結(jié)核菌能力相對(duì)足夠的狀況下,并不會(huì)導(dǎo)致感染。但如果一切狀況不利于宿主,結(jié)核菌就有可能開(kāi)始增殖。與肺結(jié)核患者長(zhǎng)期、頻繁或親密接觸者皆有非常高的感染風(fēng)險(xiǎn),感染率約為22%。未經(jīng)治療的開(kāi)放性肺結(jié)核患者每年會(huì)傳染10至15人(或更多)肺結(jié)核只由開(kāi)放性患者傳染給其他人(也就是說(shuō)所有「活動(dòng)性」患者也具感染性),而潛伏結(jié)核感染患者與非開(kāi)放性肺結(jié)核患者一般并不被認(rèn)為具有感染性。多個(gè)因素同時(shí)影響個(gè)體之間的傳染機(jī)率,其中包括病患噴出飛沫的懸浮粒子數(shù)量、通風(fēng)情況、暴露于感染源的持續(xù)時(shí)間、結(jié)核分枝桿菌菌株的致病性,以及個(gè)體的免疫力等等。人與人間的傳染可以借由隔離具有傳染性肺結(jié)核的患者和給予抗結(jié)核的藥物治療來(lái)避免。大約在兩個(gè)星期有效的治療后,沒(méi)有抗生素抗藥性之患者一般不會(huì)傳染給其他者。人被傳染后通常需要3至4周的時(shí)間,才會(huì)具有足夠傳染力去傳染別人。
病因
大約90%的結(jié)核桿菌感染者是無(wú)癥狀、潛伏的(也被稱(chēng)為潛伏結(jié)核感染,LTBI),結(jié)核病由結(jié)核感染期進(jìn)展至臨床結(jié)核病期的時(shí)間差變異大,短則數(shù)周,長(zhǎng)可達(dá)一生,受感染宿主終生危險(xiǎn)期(lifetimerisk)為10%。進(jìn)展時(shí)間呈指數(shù)分布,約70—80%的臨床結(jié)核病在感染后5年內(nèi)發(fā)生。停留于結(jié)核感染期者,無(wú)臨床癥狀也不具感染性,稱(chēng)為潛伏性結(jié)核感染,只有10%的感染者的一生中某個(gè)時(shí)段會(huì)發(fā)展成開(kāi)放性結(jié)核病。而HIV感染者中有潛伏結(jié)核感染的發(fā)展為開(kāi)放性結(jié)核病的機(jī)率可增加至每年10%。若未經(jīng)有效治療,開(kāi)放性結(jié)核病的死亡率可達(dá)66%。
肺結(jié)核感染始于結(jié)核桿菌感染肺泡,結(jié)核桿菌可侵入肺泡并在其巨噬細(xì)胞的核內(nèi)體中復(fù)制。巨噬細(xì)胞辨認(rèn)結(jié)核桿菌為異己并嘗試以吞噬作用清除。在此過(guò)程中,結(jié)核桿菌被巨噬細(xì)胞包裹并暫時(shí)儲(chǔ)存于吞噬體中,即一種膜連型囊泡。之后吞噬體與溶酶體結(jié)合,形成吞噬溶酶體。在吞噬溶酶體中細(xì)胞嘗試使用活性氧類(lèi)及酸來(lái)殺死細(xì)菌,但結(jié)核桿菌有一層蠟狀的厚層霉菌酸(英語(yǔ):mycolicacid)構(gòu)成的囊狀結(jié)構(gòu),以此保護(hù)其自身免于毒性物質(zhì)的侵害。因此結(jié)核桿菌可以在巨噬細(xì)胞里復(fù)制并最終殺死巨噬細(xì)胞。
臨床結(jié)核病(clinicaltuberculosis)中,一般感染后5年內(nèi)發(fā)病者,為原發(fā)性結(jié)核病(primarytuberculosis),超過(guò)5年者為次發(fā)性結(jié)核病(secondarytuberculosis)。原發(fā)性肺結(jié)核在肺部好發(fā)的部位稱(chēng)為「肺結(jié)核原發(fā)病灶(Ghon氏病灶)(英語(yǔ):Ghonfocus)」,通常位于下葉的上半部或是上葉的下半部。結(jié)核菌也可能透過(guò)血液循環(huán)而感染到肺部,通常會(huì)感染道肺部的頂部這被稱(chēng)作「Simon氏病灶(英語(yǔ):Simonfocus)」。80%以上的結(jié)核菌會(huì)感染肺部形成肺結(jié)核,血液循環(huán)也可能把感染帶到身體其他遠(yuǎn)端部位,例如周邊淋巴結(jié)、腎臟、腦部和骨骼,造成肺外結(jié)核。全身所有部位都有機(jī)會(huì)被結(jié)核菌感染,但是心臟、骨骼肌、胰臟以及甲狀腺較少受到侵犯,其機(jī)制至今未明。肺外結(jié)核患者不一定會(huì)咳嗽,最明顯癥狀則是感染處腫脹、疼痛。
結(jié)核病被歸類(lèi)為一種肉芽腫性(英語(yǔ):granuloma)炎癥。巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞以及纖維母細(xì)胞聚集為肉芽腫,且淋巴細(xì)胞會(huì)圍繞受感染的巨噬細(xì)胞。其他巨噬細(xì)胞會(huì)在肺泡囊融合為一個(gè)多核的細(xì)胞以攻擊受感染的巨噬細(xì)胞。肉芽腫的形成可以避免結(jié)核桿菌散播,也提供一個(gè)局部環(huán)境讓免疫系統(tǒng)的細(xì)胞之間交互作用。然而,最近的證據(jù)顯示結(jié)核桿菌利用肉芽腫避免被宿主免疫系統(tǒng)破壞。巨噬細(xì)胞和樹(shù)狀細(xì)胞在肉芽腫中無(wú)法發(fā)揮對(duì)淋巴球呈現(xiàn)抗原的功能,這即導(dǎo)致免疫反應(yīng)被抑制。肉芽腫中的細(xì)菌可能休眠,造成潛伏感染。肉芽腫的另一個(gè)特色是會(huì)造成結(jié)節(jié)中心的不正常的細(xì)胞壞死。在肉眼觀(guān)察下,這樣的病灶會(huì)呈現(xiàn)質(zhì)地軟類(lèi)似白色乳酪的壞死,稱(chēng)為干酪性壞死(英語(yǔ):caseousnecrosis)。
當(dāng)結(jié)核菌從受感染的組織進(jìn)入血流,它們可以在身體散布,并在組織中形成許多細(xì)小的白色節(jié)結(jié)。這種嚴(yán)重的結(jié)核病稱(chēng)做粟粒狀結(jié)核(英語(yǔ):Milliarytuberculosis),最好發(fā)的族群是年幼孩童和人類(lèi)免疫缺陷病毒患者。罹患這種彌漫型的結(jié)核病,即使經(jīng)過(guò)治療也有很高的死亡率(大約30%)。
在大多數(shù)的患者中,感染病程起起伏伏。組織的破壞和壞死通常以愈合和纖維化作結(jié)。受侵犯的組織通常會(huì)被疤痕或填滿(mǎn)干酪性壞死的空腔所取代。在開(kāi)放性肺結(jié)核的時(shí)期,一些空腔與空氣行經(jīng)的支氣管相連,內(nèi)含的物質(zhì)就會(huì)被咳出來(lái),也包含了結(jié)核菌的活體,于是透過(guò)這種方式傳播。適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢詺⑺兰?xì)菌,并讓愈合得以進(jìn)行。當(dāng)痊愈時(shí),受感染的區(qū)域最終會(huì)被疤痕組織取代。
診斷
診斷的方法可以依據(jù)臨床表現(xiàn)與X光,也可以參考結(jié)核菌素試驗(yàn)、組織病理切片、耐酸性染色、結(jié)核菌培養(yǎng)、MTBPCR。
活動(dòng)性結(jié)核?。ㄩ_(kāi)放性結(jié)核?。?/h3>
只依據(jù)臨床表現(xiàn)和癥狀就要下活動(dòng)性結(jié)核病的診斷并不容易,如同在免疫低下的個(gè)案診斷這類(lèi)疾病。當(dāng)肺部癥狀或全身癥狀(英語(yǔ):constitutionalsymptoms)持續(xù)超過(guò)兩周時(shí),結(jié)核病的診斷就應(yīng)該被考慮。初步檢查典型包含了胸部X光、多套針對(duì)抗酸菌(英語(yǔ):Acid-fast)的痰液培養(yǎng)(英語(yǔ):sputumculture)。丙型干擾素檢驗(yàn)與結(jié)核菌素皮膚測(cè)試在開(kāi)發(fā)中國(guó)家有一點(diǎn)角色。丙型干擾素檢驗(yàn)有些局限,如同它在人類(lèi)免疫缺陷病毒的角色一般。
要在檢體(痰、膿或活體組織切片)上確認(rèn)到結(jié)核菌,才算是確定診斷患有結(jié)核病。但血液或痰液的細(xì)菌培養(yǎng)需二周到六周,因此常會(huì)在確定有結(jié)核病前就開(kāi)始治療。因細(xì)菌學(xué)檢查后,檢體內(nèi)有結(jié)核菌,此時(shí)病人具傳染性,為結(jié)核病防治的對(duì)象(稱(chēng)為傳染性結(jié)核病或開(kāi)放性結(jié)核?。L导?xì)菌學(xué)檢查一般采用涂片抗酸菌染色及結(jié)核菌培養(yǎng)二種方式,痰涂片可偵測(cè)出痰中細(xì)菌量大的病人;至于痰中細(xì)菌量小的病患,即痰涂片陰性者,可借由痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。研究顯示,同樣是培養(yǎng)陽(yáng)性的病患,涂片陽(yáng)性者的傳染性是涂片陰性者二倍以上。
核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(英語(yǔ):Nucleicacidamplificationtest)及腺苷脫氨酶檢測(cè)檢驗(yàn)可以提供結(jié)核病快速診斷。不過(guò)因?yàn)檫@些檢驗(yàn)方式鮮少改變病人的治療計(jì)劃,所以不是例行性的建議檢驗(yàn)項(xiàng)目。檢驗(yàn)血中的抗體因?yàn)殪`敏度和特異度不出色,所以也不是建議的檢驗(yàn)項(xiàng)目。
潛伏性結(jié)核?。ǚ情_(kāi)放性結(jié)核病)
痰液中找不到結(jié)核菌時(shí),亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查之?dāng)?shù)據(jù),作為肺結(jié)核的臨床診斷依據(jù)(稱(chēng)非傳染性結(jié)核病或非開(kāi)放性結(jié)核?。=Y(jié)核菌素試驗(yàn)通常應(yīng)用于篩檢結(jié)核病的高危險(xiǎn)群。先前接受過(guò)疫苗的人可能會(huì)有偽陽(yáng)性的檢驗(yàn)結(jié)果。罹患結(jié)節(jié)病、霍奇金淋巴瘤或是營(yíng)養(yǎng)不良的人,以及最需要注意的活動(dòng)性結(jié)核病患者,可能會(huì)有偽陰性的檢驗(yàn)結(jié)果。抽血做丙型干擾素檢驗(yàn)(英語(yǔ):Interferongammareleaseassays)(IGRAs)建議應(yīng)用于結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性的個(gè)案。丙型干擾素檢驗(yàn)不會(huì)因?yàn)橄惹敖臃N過(guò)疫苗或是大部分非結(jié)核性分枝桿菌(英語(yǔ):Nontuberculousmycobacteria)而產(chǎn)生偽陽(yáng)性。然而可能會(huì)受到M.szulgai、M.marinum以及M.kansasii干擾。丙型干擾素檢驗(yàn)合并皮膚測(cè)試可以提高敏感度,然而單獨(dú)使用丙型干擾素檢驗(yàn)的敏感度確比皮膚試驗(yàn)還要低。
預(yù)防
肺結(jié)核的預(yù)防與控制須從嬰兒時(shí)期的疫苗施打,以及對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病患者的檢測(cè)及適當(dāng)治療著手。世界衛(wèi)生組織已藉著改善治療方法達(dá)到些許成效,并使感染人數(shù)有小幅度的下降。美國(guó)預(yù)防服務(wù)任務(wù)小組(英語(yǔ):USPreventiveServicesTaskForce)(USPSTF)建議對(duì)于可能罹患潛伏性結(jié)核病的高風(fēng)險(xiǎn)族群進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn),或是全血丙型干擾素檢驗(yàn)(interferon-gammareleaseassays)。
疫苗
1920-21年,法國(guó)疫苗學(xué)家阿爾伯特·卡爾梅特和卡米爾·介蘭研發(fā)出對(duì)抗結(jié)核病的卡介苗(BCG)。截至2011年,對(duì)抗結(jié)核病的疫苗仍只有卡介苗一種。已接種卡介苗的孩童可降低20%的感染風(fēng)險(xiǎn),感染后發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)也可降低近60%。
卡介苗是全世界被運(yùn)用的最廣泛的疫苗,兒童接種率超過(guò)九成??ń槊绲拿庖咦饔迷诖蠹s10年后會(huì)逐漸下降。結(jié)核病在加拿大、英國(guó)及美國(guó)不太普遍,因此卡介苗只會(huì)被使用在肺結(jié)核高風(fēng)險(xiǎn)的群眾上。反對(duì)使用卡介苗的部分因素是因?yàn)樗鼤?huì)造成結(jié)核菌素試驗(yàn)產(chǎn)生偽陽(yáng)性的結(jié)果,減少此試驗(yàn)的使用。目前有許多新的肺結(jié)核疫苗正在研發(fā)當(dāng)中。2018年,M72/AS01E的第二期試驗(yàn)顯示可以顯著降低開(kāi)放性結(jié)核發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
公共衛(wèi)生
世界衛(wèi)生組織在1993年時(shí)宣布肺結(jié)核疫情進(jìn)入「全球緊急狀態(tài)」(globalhealthemergency),在2006年終止結(jié)核伙伴聯(lián)盟(英語(yǔ):StopTBPartnership)發(fā)起了全球結(jié)核病防治計(jì)劃(英語(yǔ):GlobalPlantoStopTuberculosis),希望能在2006年到2015年之間救治1400萬(wàn)條生命。然而,隨著HIV關(guān)聯(lián)的結(jié)核病患者增加,以及多重抗藥性菌株的影響,使這個(gè)目標(biāo)在2015年時(shí)并未達(dá)成。美國(guó)胸腔協(xié)會(huì)制定的結(jié)核病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(英語(yǔ):tuberculosisclassification)已被廣泛運(yùn)用在公共衛(wèi)生計(jì)劃當(dāng)中。
治療
結(jié)核病的治療通常使用抗生素,但由于結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁成分和構(gòu)造較為特殊,藥物較難進(jìn)入病原體中,因此難以發(fā)揮藥效。目前最常用的抗生素為異煙肼(Isoniazid)及利福平(Rifampin),且通常需服藥長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。潛伏性結(jié)核病通??山o予單一抗生素治療,而活動(dòng)性肺結(jié)核則最好同時(shí)合并使用多種抗生素治療,以減少結(jié)核菌產(chǎn)生抗藥性的風(fēng)險(xiǎn)。除活動(dòng)性結(jié)核病患者外,潛伏性結(jié)核病患者也建議進(jìn)行治療,以避免在未來(lái)惡化為活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)核病的治療需要長(zhǎng)期不間斷的服藥,自行中斷服藥或忘記服藥容易導(dǎo)致治療失敗。因此世界衛(wèi)生組織建議實(shí)施「都治計(jì)劃(英語(yǔ):Directlyobservedtherapy)」(DOTs),即由醫(yī)療照護(hù)人員親自定期送藥,監(jiān)督患者確實(shí)服藥。中華民國(guó)衛(wèi)生福利部的資料顯示,實(shí)施都治計(jì)劃能有效降低治療失落率,與對(duì)照組比較起來(lái)也能明顯提升治療成功率。都治計(jì)劃的實(shí)施手段似乎對(duì)于治療成果有顯著影響。然而在治愈率方面,計(jì)劃實(shí)施組與自主服藥組并沒(méi)有太大差異。
首次發(fā)病
截至2010年,肺結(jié)核首次發(fā)病的建議療法是六個(gè)月的抗生素綜合治療,首兩個(gè)月使用利福平、異煙肼(Isoniazid)、吡嗪酰胺(Pyrazinamide)及乙胺丁醇(Ethambutol);最后四個(gè)月只使用利福平和異煙肼。如果對(duì)異煙肼的抗藥性高,后四個(gè)月療程可用乙胺丁醇取代之。
復(fù)發(fā)
如果肺結(jié)核復(fù)發(fā),在選擇治療方法前測(cè)試細(xì)菌對(duì)哪些抗生素有敏感性很重要。如果檢驗(yàn)出細(xì)菌對(duì)多種藥物有抗藥性(英語(yǔ):Multidrug-resistantTB)(MDR-TB),建議使用最少四種有效的抗生素進(jìn)行18到24個(gè)月的療程。
抗藥性
原發(fā)性抗藥性肺結(jié)核發(fā)生在受具抗藥性結(jié)核桿菌感染的人中。帶有易受觸動(dòng)的結(jié)核分枝桿菌的人可能在治療過(guò)程中因治療不足、沒(méi)有正確按醫(yī)囑服藥或藥物品質(zhì)低劣而得到多發(fā)性肺結(jié)核??顾幮苑谓Y(jié)核在很多發(fā)展中國(guó)家是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生議題,因?yàn)檫@延長(zhǎng)療程及需要較昂貴藥物。
多重抗藥性結(jié)核病(MDR-TB)的定義是結(jié)核菌同時(shí)對(duì)兩種最有效的第一線(xiàn)藥物利福平和異煙肼具抗藥性。廣泛耐藥結(jié)核則是指同時(shí)對(duì)三種以上或六類(lèi)第二線(xiàn)藥物具抗藥性。完全抗藥性結(jié)核?。ㄓ⒄Z(yǔ):Totallydrug-resistanttuberculosis)是指對(duì)所有用作治療的藥物具抗藥性。此類(lèi)結(jié)核病于2003年在義大利首次發(fā)現(xiàn),在伊朗和印度也有案例,不過(guò)到2012年才有廣泛報(bào)告。貝達(dá)喹啉(英語(yǔ):Bedaquiline)(Bedaquiline)暫時(shí)受到認(rèn)受作為治療多重抗藥性結(jié)核病的藥物。高劑量莫西沙星配合其他抗結(jié)核病藥物也被證實(shí)可以縮短病程。
在每十宗多重抗藥性結(jié)核病里,就有一例是廣泛耐藥結(jié)核病。逾九成國(guó)家有廣泛耐藥結(jié)核病的病例。
預(yù)后
當(dāng)細(xì)菌突破免疫系統(tǒng)的防御而開(kāi)始增生時(shí),疾病會(huì)由結(jié)核菌感染進(jìn)展到癥狀明顯的結(jié)核病。在原發(fā)型結(jié)核病(占1-5%的比例),這種現(xiàn)象會(huì)在感染剛開(kāi)始的時(shí)候很快的發(fā)生。然而多數(shù)人感染模式為潛伏結(jié)核感染(英語(yǔ):Latenttuberculosis),通常沒(méi)有明顯癥狀。在5-10%潛伏結(jié)合感染的案例中,這些休眠的細(xì)菌經(jīng)常會(huì)在感染后數(shù)年的時(shí)間制造出活動(dòng)的結(jié)核。
疾病再活化的機(jī)率會(huì)隨著免疫抑制增加,例如因?yàn)楦腥玖巳祟?lèi)免疫缺陷病毒。同時(shí)感染有結(jié)核菌和人類(lèi)免疫缺陷病毒的患者,結(jié)核再活化得機(jī)率會(huì)上升到每年10%之多。利用遺傳指紋分析鑒定結(jié)核菌的菌株的研究指出,「再度感染」在結(jié)核病復(fù)發(fā)的角色比先前的認(rèn)知更重要,估計(jì)在結(jié)核病盛行區(qū)域占了疾病再活化的個(gè)案中的50%。結(jié)核病的致死率在2008年大約為4%,相較于1995年的8%已有下降。
耐藥變種
由于病人漏服治療藥物,或在治療周期完成前終止治療而產(chǎn)生的結(jié)核病耐藥變種對(duì)治療藥物有不同程度的抗藥性。對(duì)利福平(rifampicin)和異煙肼(isoniazid)等一線(xiàn)藥物具抗藥性的結(jié)核稱(chēng)作“多藥抗藥性結(jié)核”(MDR-TB)。多藥抗藥性結(jié)核中,對(duì)全部喹諾酮類(lèi)藥物以及至少對(duì)二線(xiàn)治療結(jié)核藥物中卡那霉素(kanamycin)、卷曲霉素(capreomycin)和阿米卡霉素之一具有抗藥性的結(jié)核病稱(chēng)為廣泛耐藥結(jié)核(XDR-TB)。
耐藥結(jié)核具有死亡率高(MDR-TB死亡率與肺癌類(lèi)似,XDR-TB更高出很多),傳染性低的特點(diǎn),通常只由普通結(jié)核病人治療不當(dāng)產(chǎn)生,只有在低免疫人群(如HIV普遍感染)中會(huì)出現(xiàn)人與人直接傳播。
2012年1月,繼伊朗后,在印度也發(fā)現(xiàn)12例完全抗藥性肺結(jié)核病例,當(dāng)中有10例發(fā)生于孟買(mǎi)。
歷史
工業(yè)革命前
結(jié)核病是古老的疾病,至少可溯至新石器時(shí)代,在世界各地的歷史上都不乏有死于肺結(jié)核的名人,比如中國(guó)近代著名作家魯迅、發(fā)明聽(tīng)診器的法國(guó)醫(yī)師勒內(nèi)·拉埃內(nèi)克、演出電影《亂世佳人》的英國(guó)演員費(fèi)雯麗、日本作家石川啄木及現(xiàn)代俳句之父「俳圣」正岡子規(guī),幕末時(shí)期新撰組的天才劍士,三段突刺的最后傳人沖田總司,以及臺(tái)灣早期小說(shuō)家鐘理和,和發(fā)明數(shù)學(xué)公式,并對(duì)未來(lái)科學(xué)家研究黑洞有幫助的數(shù)學(xué)家斯里尼瓦瑟·拉馬努金等等。歷代名醫(yī)對(duì)結(jié)核病都有深刻的認(rèn)識(shí)。明代的李梃《醫(yī)學(xué)入門(mén)》指出肺癆六大主癥為:“潮、汗、咳嗽,或見(jiàn)血,或遺精”。清朝人李用粹《證治匯補(bǔ)》對(duì)結(jié)核病的描述:“癆瘵外候,睡中盜汗,午后發(fā)熱,煩躁咳嗽,倦怠無(wú)力,飲食少進(jìn),痰涎帶血,咯唾吐衄,肌肉消瘦”。
工業(yè)革命及其后
18世紀(jì)、19世紀(jì),結(jié)核病在歐洲成為流行病,其爆發(fā)呈現(xiàn)出季節(jié)性規(guī)律。工業(yè)革命期間,歐洲各國(guó)開(kāi)始出現(xiàn)嚴(yán)重環(huán)境污染,工人生產(chǎn)、居住和公共衛(wèi)生條件簡(jiǎn)陋,與結(jié)核病的流行緊密相關(guān)。18世紀(jì),西歐結(jié)核病的死亡率高達(dá)900人/每十萬(wàn)人口,北美地區(qū)也有相似死亡率。英國(guó)的流行性結(jié)核病在1750年左右達(dá)到高峰。19世紀(jì),結(jié)核病大約殺死了四分之一的歐洲成年人口。在歐洲大陸西部,流行性結(jié)核病大概在19世紀(jì)上半葉到達(dá)高峰。此外,1851年至1910年間,英格蘭和威爾士約有400萬(wàn)人死于結(jié)核病,超過(guò)1/3的15歲至34歲人口、一半的20歲至24歲人口死亡。到了19世紀(jì)末,歐洲和北美地區(qū)約70–90%的城市人口攜帶結(jié)核桿菌,而發(fā)病的人口中約80%死亡。但從同時(shí)間起,結(jié)核病在歐洲和美國(guó)的死亡率開(kāi)始逐漸下降。
在結(jié)核病流行期間,人們?cè)Q(chēng)它為“年輕人的強(qiáng)盜()”,因?yàn)榍嗄耆嘶疾÷屎退劳雎瘦^高。其它的名字包括“白瘟疫()”以及“白死?。ǎ保?yàn)榛疾≌咄蜇氀樕n白。此外,結(jié)核病也被許多人稱(chēng)為“所有這些死人的隊(duì)長(zhǎng)(CaptainofAllTheseMenofDeath)”。
1882年,德國(guó)醫(yī)師羅伯特·科赫(RobertKoch)首次發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌,他也因結(jié)核病的研究獲得1905年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。1921年,阿爾貝·卡爾梅特與卡米爾·介蘭發(fā)明了卡介苗(BCG),用來(lái)預(yù)防肺結(jié)核,該疫苗已成為世界上最廣泛接種的疫苗之一。1944年鏈霉素(Streptomycin)發(fā)明,是為第一個(gè)有效的抗結(jié)核藥物。雖然新的抗結(jié)核藥物陸續(xù)被發(fā)展出來(lái),然而結(jié)核病仍然是棘手的公共衛(wèi)生問(wèn)題。
治療計(jì)劃
臺(tái)灣都治計(jì)劃
消除結(jié)核第一期計(jì)劃從2016年至2035年發(fā)生率由每10萬(wàn)人口46例降至10例。結(jié)核病治療期程較長(zhǎng)及藥物抗藥性等問(wèn)題,直接觀(guān)察治療(DirectlyObservedTreatmentShort-Course,DOTS;音譯為「都治」)是近年來(lái)世界衛(wèi)生組織之策略。DOTS計(jì)劃相當(dāng)重要的目標(biāo)是預(yù)防多重抗藥性細(xì)菌之產(chǎn)生,因此進(jìn)一步針對(duì)多重抗藥性結(jié)核高盛行地區(qū)推出加強(qiáng)型都治計(jì)劃(DOTS-plus),以防止抗藥性結(jié)核問(wèn)題繼續(xù)惡化。
結(jié)核病的DOTS包括五大要項(xiàng)的配套策略:政府對(duì)結(jié)核防治之政治承諾、正確的個(gè)案診斷模式、標(biāo)準(zhǔn)化之治療處方、充足的藥物供應(yīng)、標(biāo)準(zhǔn)化之登記與通報(bào)系統(tǒng)。
中華民國(guó)衛(wèi)生福利部為提升結(jié)核病照護(hù)成效下,進(jìn)行的護(hù)理人員監(jiān)督計(jì)劃,執(zhí)行階段:
住院都治(強(qiáng)制住院治療)社區(qū)都治:關(guān)懷員到社區(qū)間確認(rèn)病人確實(shí)服用藥物長(zhǎng)期照護(hù)回報(bào)案例執(zhí)行方式:
關(guān)懷員送藥到點(diǎn):由都治關(guān)懷員一事先約定好之服藥地點(diǎn)及時(shí)間,親自送藥到指定地點(diǎn),親眼目睹病人服藥。個(gè)案到點(diǎn)服藥:依病人服藥意愿,病人自行至都治站,于關(guān)懷員或個(gè)案管理人員目視下服藥。配套計(jì)劃:
為避免結(jié)核抗藥性繼續(xù)蔓延至無(wú)法控制,疾病管制局的都治計(jì)劃(如上述)以驗(yàn)痰結(jié)果為主要指標(biāo)。至于針對(duì)病患服藥的順從度不佳,健保局則推出「肺結(jié)核醫(yī)療給付改善試辦計(jì)劃」,鼓勵(lì)醫(yī)事機(jī)構(gòu)提供結(jié)核病患整體性照護(hù)與個(gè)案管理的照護(hù)模式,為一套采取論質(zhì)計(jì)酬的試辦計(jì)劃。
社會(huì)和文化
世界衛(wèi)生組織、比爾與美琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)及美國(guó)政府在中低收入的國(guó)家進(jìn)行一項(xiàng)計(jì)劃,用補(bǔ)貼的方式協(xié)助進(jìn)行一項(xiàng)全新的速效診斷測(cè)試。可以將成本由美金16.86元降至美金9.98元。此測(cè)試還可以確認(rèn)結(jié)核病對(duì)利福平是否有抗藥性,若有,就有可能是多藥抗藥性結(jié)核,而且對(duì)于也有受愛(ài)滋病毒傳染的人也可以正確的檢測(cè)。不過(guò)在2011年時(shí),有許多研究資源不足的國(guó)家仍只能用顯微鏡檢測(cè)痰液的方式來(lái)檢測(cè)。
在2010年時(shí)印度的結(jié)核病患者最多,原因可能包括私人及公立醫(yī)療院所中的疾病控管能力不足。像修訂后的國(guó)家結(jié)核病控制計(jì)劃(英語(yǔ):RevisedNationalTuberculosisControlProgram)(RNTCP)等計(jì)劃,有助于減少病人在進(jìn)入醫(yī)療院所后得到結(jié)核的程度及比例。
由于監(jiān)獄中惡劣而封閉的環(huán)境以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的缺乏,結(jié)核病在監(jiān)獄中的發(fā)病率可達(dá)外界的100倍。針對(duì)監(jiān)獄中的結(jié)核病患者,紅十字國(guó)際委員會(huì)與世界衛(wèi)生組織、當(dāng)?shù)卣约搬t(yī)療機(jī)構(gòu)合作,通過(guò)提供資金和設(shè)備以及對(duì)監(jiān)獄內(nèi)外的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),幫助被拘禁的患者獲得及時(shí)治療。在阿塞拜疆,紅十字國(guó)際委員會(huì)與當(dāng)?shù)卣献鞯闹委熌投嗨幗Y(jié)核的試點(diǎn)項(xiàng)目使200多名患者獲得治療。而在吉爾吉斯斯坦兩個(gè)監(jiān)獄的治療中,成功率已接近50%。
世界紀(jì)念日
世界結(jié)核病日
聯(lián)合國(guó)、世界衛(wèi)生組織(WHO)定于每年的3月24日為世界防治結(jié)核病日,以紀(jì)念1882年德國(guó)微生物學(xué)家羅伯特·科霍向一群德國(guó)柏林醫(yī)生發(fā)表他對(duì)結(jié)核病病原菌的發(fā)現(xiàn)。
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