學(xué)校交的醫(yī)保為何沒醫(yī)?？?學(xué)校交的醫(yī)保為何沒醫(yī)?？ㄒ约喝マk嗎
2024-04-28
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更新時間：2024-04-28 11:57:06作者：未知
“辛辛苦苦做了一個月，結(jié)果核算下來科室倒扣錢”、“病人主訴只是普通疾病，一查下來發(fā)現(xiàn)有多種合并癥，這就尷尬了！”近來多省市改革按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)后，醫(yī)療費(fèi)用增長得到明顯控制，但接踵而至出現(xiàn)新情況：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿收復(fù)雜病人了?！皬?fù)雜病人需要處理的操作步驟非常多，對標(biāo)DRG后費(fèi)用明顯超標(biāo)。而根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保規(guī)定，落到實際往往醫(yī)生做了苦活還要倒貼?！睒I(yè)內(nèi)人士吐露心聲。
作為我國醫(yī)保支付改革的重要內(nèi)容，DRG付費(fèi)該如何控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長之時，更好滿足病人臨床需求，提供更優(yōu)服務(wù)？面對這一世界性難題，解放日報·上觀新聞記者近日深入采訪求解。
DRG付費(fèi)目前正在多地推行，圖為醫(yī)保資料圖
支付方式初衷旨在降低費(fèi)用
了解DRG付費(fèi)，首先要從醫(yī)保支付方式入手。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理所所長高解春教授為記者打比方：醫(yī)保支付多種多樣就像“下菜館”，醫(yī)保后付制是“我請客、顧客買單”，總額預(yù)付制是“自助餐”，DRG付費(fèi)則更像“多種價格的多種套餐”。
作為在美國實踐40年的醫(yī)保支付方法，DRG最早源于1967年的耶魯大學(xué)，創(chuàng)新者的初衷是將用于工業(yè)生產(chǎn)的成本和質(zhì)量控制的方法應(yīng)用于醫(yī)院環(huán)境。1983年美國聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）啟動DRG付費(fèi)，而今這種支付方式已遍及全球。在德國等地，DRG付費(fèi)已成為醫(yī)保支付最主要手段。
DRG付費(fèi)帶來的最大改變是醫(yī)療費(fèi)用顯著降低、住院時間明顯縮短，同時由于診斷和手術(shù)操作編碼是DRG分組的基礎(chǔ)，病歷是編碼的來源，可以引導(dǎo)管理者重視病歷。
隨著全球大數(shù)據(jù)應(yīng)用廣泛，DRG結(jié)合大數(shù)據(jù)衍生出DIP（按大數(shù)據(jù)病組分值）付費(fèi)，以期通過更精準(zhǔn)數(shù)據(jù)模型實現(xiàn)科學(xué)分組。2021年國家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確從2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付費(fèi)改革任務(wù)。記者了解到，國家普遍推行改革之前，北京自2011年已啟動實行DRG付費(fèi)，試點(diǎn)選擇北京三院、人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院等6家三級綜合性醫(yī)院開展。
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院張璐瑩副教授對此進(jìn)行過研究并介紹：以冠狀動脈搭橋為例，京版DRG權(quán)重費(fèi)率為6.2，單位支付價格是1.43萬元，支付標(biāo)準(zhǔn)就是8.866萬元，結(jié)算時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，但如果患者自費(fèi)比例超出上述部分，醫(yī)保則不給予支付。如此試點(diǎn)一年下來，病人自負(fù)費(fèi)用降低了、住院床日數(shù)減少了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率確實提高了。試點(diǎn)五年的中期評價，則利用倍差法再次證明效果。
醫(yī)生“除了會看病也要當(dāng)會計”？
降低費(fèi)用之時，DRG付費(fèi)的弊端在更廣范圍改革中漸漸冒了出來。“部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)DRG付費(fèi)規(guī)則后，為獲得更多醫(yī)療補(bǔ)償，衍生有別于傳統(tǒng)按項目付費(fèi)的醫(yī)療違規(guī)新行為。”一位業(yè)內(nèi)專家透露，“傳統(tǒng)按項目付費(fèi)的方式中可能有虛假醫(yī)療服務(wù)、虛假住院、串換項目等。DRG付費(fèi)背景下對診斷、手術(shù)操作等數(shù)據(jù)質(zhì)量及編碼要求更高。分解住院、高套點(diǎn)數(shù)、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、診療不足、推諉患者等則成了新問題?！?/p>
推諉復(fù)雜病人便是其中之一。一家醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者：如今除了會看病，還要當(dāng)會計。他舉例，影像學(xué)提示病人有“社區(qū)獲得性肺炎”，至于是否要診斷為重癥肺炎，以往關(guān)系并不大，醫(yī)生只要臨床早期識別、措施到位即可。但試點(diǎn)DRG付費(fèi)情況明顯不同。DRG付費(fèi)目錄里，普通肺炎與重癥肺炎對應(yīng)的醫(yī)保支付金額有明顯差異，如果治療下來對應(yīng)DRG付費(fèi)超標(biāo)，醫(yī)保支付金額超出部分醫(yī)院自己承擔(dān)，有的醫(yī)院會將此“轉(zhuǎn)嫁”給科室或醫(yī)生個人。
這位醫(yī)生進(jìn)一步解釋：普通肺炎往“重癥肺炎”里套，這種DRG“低碼高編”治療費(fèi)用結(jié)余多，就可能會為醫(yī)院帶來更多效益；而真正的重癥肺炎患者治療起來，一旦用到ECMO等儀器，治療費(fèi)用往往不受控制，現(xiàn)有DRG付費(fèi)很有可能超標(biāo)。這種引導(dǎo)之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不愿意收治真正復(fù)雜病例，重癥監(jiān)護(hù)等疑難雜癥集中的科室也將受到較大影響。
上海市第十人民醫(yī)院大數(shù)據(jù)中心工作人員也表示，“如果不規(guī)定臨床路徑，醫(yī)生會把簡單問題復(fù)雜化。如子宮肌瘤，要排除宮頸、子宮肌癌變，但醫(yī)生可能將腫瘤標(biāo)記物、宮腔鏡的全套檢查都開給病人；原本一些只需保守治療、常規(guī)化療就能解決的病癥，也可能有醫(yī)生開具核磁共振檢查?！?/p>
有工作人員表示，如果不規(guī)定臨床路徑，醫(yī)生會把簡單問題復(fù)雜化，圖為核磁共振檢查資料圖
此前國外數(shù)據(jù)確實證實這一點(diǎn)。美國實施DRG付費(fèi)后，僅心功能衰竭疾病的“低碼高編”就導(dǎo)致每年9.93億美元的超額報銷；意大利倫巴第地區(qū)實施DRG付費(fèi)后，2000至2007年公立醫(yī)院“低碼高編”比例從4.3%上升至4.9%。因此，如何將DRG工具用好成為核心問題。
怎樣念好DRG付費(fèi)這本“舶來經(jīng)”
世界上沒有完美的醫(yī)保支付方式，每種方式都各有利弊。高解春直言：后付制會誘導(dǎo)需方消費(fèi)，為支付方帶來壓力；總額預(yù)算會導(dǎo)致質(zhì)量問題，個人滿意度受影響，醫(yī)院也可能挑選病人；DRG付費(fèi)必須考慮到病家的公平性、供方的引導(dǎo)。
圖為醫(yī)生看診資料圖（圖文無關(guān)）
怎樣才能讓DRG付費(fèi)最大化發(fā)揮優(yōu)勢、規(guī)避弊端？在專家看來，完善的編碼法規(guī)是基礎(chǔ)。德國實行DRG付費(fèi)高效快捷，基于完善編碼和法規(guī)。據(jù)悉，德版DRG模式下中風(fēng)患者被分為10組，中風(fēng)護(hù)理級別、全身溶栓、顱內(nèi)出血和死亡等因素都被考慮在內(nèi)。德國相關(guān)編碼法規(guī)在原則上指導(dǎo)醫(yī)生如何填寫，同時在每條原則下列舉若干典型案例，特別是經(jīng)過仲裁委員會仲裁的爭議案例。上述法規(guī)幫助審核人員稽查之時，也確保臨床醫(yī)生和編碼人員快速判斷填報醫(yī)學(xué)信息的準(zhǔn)確性。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，2021年5月國家醫(yī)保局公布DRG分組，先劃為26個主要診斷大類，再分到376個核心組，最后綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發(fā)癥，細(xì)分為628個收費(fèi)組。各地會根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的實際情況和病人的費(fèi)用結(jié)構(gòu)，在628個付費(fèi)組的基礎(chǔ)上增加或減少。他同時透露，今年國家將出臺2.0版本分得更細(xì)的DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按大數(shù)據(jù)病組分值）分類，新的分組數(shù)目大約分別增加到七八百組和九千多組。
保障醫(yī)生勞動價值，醫(yī)生是否應(yīng)排除在DRG付費(fèi)之外，同樣值得關(guān)注。金春林認(rèn)為，DRG作為病例組合確實具有控費(fèi)效果，但鑒于醫(yī)療特殊性，更應(yīng)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)“同病、同治、同價、同質(zhì)”。美國在應(yīng)用DRG付費(fèi)前，通過《稅收公平和財務(wù)責(zé)任法案》將醫(yī)生專業(yè)服務(wù)從醫(yī)院服務(wù)中剝離出來，排除在DRG付費(fèi)之外，保障醫(yī)生收入不受影響，醫(yī)生沒有動力通過降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量來變相控制成本，也就不存在篩選病人、不愿收復(fù)雜病人的現(xiàn)象。專家同時強(qiáng)調(diào)，DRG付費(fèi)之時關(guān)注醫(yī)務(wù)人員勞動價值，建立醫(yī)患信任，最終實現(xiàn)雙方互贏。