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2023-10-23
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更新時(shí)間：2023-10-23 20:57:13作者：佚名
一、建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制
根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》和省政府辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》，市政府辦公室印發(fā)了《泰州市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》，明年我市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶和門診費(fèi)用報(bào)銷將發(fā)生以下變化：
01改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法
未退休的參保人員。從2023年1月1日起，在職職工每月個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入金額與在職職工標(biāo)準(zhǔn)相同，為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
退休的參保人員。分兩步走——2023年1月1日前已享受醫(yī)保退休待遇的參保人員，2023年個(gè)人賬戶每月劃入金額，根據(jù)2022年12月個(gè)人賬戶正常劃入金額按月定額劃撥;2023年當(dāng)年退休的人員，自辦理醫(yī)保退休待遇手續(xù)次月起，個(gè)人賬戶劃入金額按照2022年退休人員劃賬口徑計(jì)算。2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入金額統(tǒng)一調(diào)整為本方案實(shí)施當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
02提高門診統(tǒng)籌待遇水平
2023年1月1日起，職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用享受新的門診統(tǒng)籌政策。職工醫(yī)保參保人員無需另外繳費(fèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付——
?一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為在職人員800元/年、退休人員500元/年;最高支付限額為9000元/年。
?參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷75%、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷65%，退休人員報(bào)銷比例基于上述標(biāo)準(zhǔn)提高5個(gè)百分點(diǎn)。
03提高門診慢性病政策報(bào)銷比例
參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)與普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌合并計(jì)算一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷75%、二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷65%，退休人員在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。已辦理高血壓、糖尿病門診慢性病備案的參保人員，在我市國談藥雙通道定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，報(bào)銷比例暫按75%執(zhí)行。
注：原僅參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，可根據(jù)自身實(shí)際，自愿繳納12412.8元后，轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，費(fèi)用繳納到賬后次月起按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人賬戶劃撥基數(shù)按照上年度全市靈活就業(yè)人員養(yǎng)老金的平均數(shù)執(zhí)行。
二、健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度
根據(jù)市醫(yī)保局等11部門《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》，我市有關(guān)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度于2023年1月1日起施行，包括以下主要內(nèi)容：
01救助對象
一類：具有本市戶籍的特困供養(yǎng)人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾退役軍人)，組織部門認(rèn)定的新中國成立前入黨的農(nóng)村老黨員和未享受離退休待遇的城鎮(zhèn)老黨員，享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，市、市(區(qū))總工會核定的特困職工，麻風(fēng)病患者;
二類：低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時(shí)救助對象中的大重病患者，以及市、市(區(qū))人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
02資助參保
參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對象，一類救助對象全額資助參保，二類救助對象按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%給予定額資助參保。
03保障范圍
對基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后救助對象政策范圍內(nèi)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定實(shí)施救助。
04救助水平
一類救助對象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其中特困供養(yǎng)人員、困境兒童中的孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、組織部門認(rèn)定的新中國成立前入黨的農(nóng)村老黨員和未享受離退休待遇的城鎮(zhèn)老黨員門診按照85%、住院按照100%救助，其余門診住院均按85%的比例救助;
二類救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)為我市上年居民人均可支配收入的10%，不享受普通門診救助，住院救助比例為70%。
年度最高救助限額為我市上年居民人均可支配收入的3倍，其中普通門診救助限額為1萬元，每月救助不超過3次，每次不超過280元;門診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額。
未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，降低救助比例救助，降低幅度為20個(gè)百分點(diǎn)。
05托底保障
對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，對超過救助年度最高支付限額以上的自付醫(yī)療費(fèi)用，超出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線的部分按70%比例救助，再救助限額為10萬元。
三、調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育待遇
2023年1月1日起，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生產(chǎn)前檢查、因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍，享受門診統(tǒng)籌待遇;
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，支付標(biāo)準(zhǔn)參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育住院報(bào)銷政策，統(tǒng)籌基金年支付最高限額1200元，低于最高限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)支付;
不符合國家、省人口和計(jì)劃生育法律法規(guī)規(guī)定的生育相關(guān)費(fèi)用不享受上述待遇，以后國家和省有新政策的，按新政策執(zhí)行。