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　　【職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)】

　　一、門(mén)診待遇

　　(一)門(mén)診統(tǒng)籌

　　對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按比例報(bào)銷(xiāo)，設(shè)置統(tǒng)籌基金最高支付限額，超最高支付限額部分由個(gè)人自付。具體規(guī)定如下：

　　對(duì)長(zhǎng)期居外人員門(mén)診統(tǒng)籌的支付問(wèn)題，凡辦理了長(zhǎng)期居外手續(xù)的人員在本人選定的異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例如下：

　　對(duì)有門(mén)診特殊待遇參保人員，門(mén)診發(fā)票只能按醫(yī)療待遇就高的原則報(bào)銷(xiāo)一次。

　　(二)門(mén)診慢性病

　　1、我市規(guī)定享受補(bǔ)助的門(mén)診慢性病病種及辦理流程

　　我市規(guī)定享受補(bǔ)助的門(mén)診慢性病共有26種，分為甲類(lèi)和乙類(lèi)。

　　甲類(lèi)門(mén)診慢性?。郝曰顒?dòng)性肝炎;肝硬化;慢性腎功能衰竭(非透析治療);腎病綜合癥;再生障礙性貧血;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋或支架植入術(shù)(術(shù)后一年內(nèi))。

　　乙類(lèi)門(mén)診慢性?。禾悄虿?慢性心功能不全;冠心病;高血壓病;肺源性心臟病;阻塞性肺氣腫;支氣管哮喘;慢性腎小球腎炎;類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;腦血管意外(腦梗塞、腦出血、蛛膜下腔出血)后遺癥;重癥肌無(wú)力;甲狀腺功能亢進(jìn)癥(出現(xiàn)浸潤(rùn)性突眼);帕金森病;癲癇;系統(tǒng)硬化病;前列腺增生;強(qiáng)直性脊柱炎;干燥綜合征;皮肌炎(DM)/多發(fā)性肌炎(PM)。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員患有規(guī)定的門(mén)診慢性病，可向具備申報(bào)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提出申請(qǐng)，領(lǐng)取并填寫(xiě)《連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病待遇申報(bào)表》。經(jīng)專(zhuān)科副主任以上醫(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)確診后，將相關(guān)病歷資料原件及復(fù)印件、申請(qǐng)表和一張兩寸照片交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦按照門(mén)診慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，經(jīng)認(rèn)定后可享受門(mén)診慢性病待遇。

　　2、門(mén)診慢性病費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

　　門(mén)診慢性病患者實(shí)行定點(diǎn)就診，經(jīng)認(rèn)定符合門(mén)診慢性病待遇的參保人員, 每年可以從已確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分別選擇一家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家三級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為年度慢性病就醫(yī)定點(diǎn)，年度內(nèi)首次門(mén)診慢性病刷卡就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)即為本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　門(mén)診慢性病患者所發(fā)生的對(duì)應(yīng)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)統(tǒng)籌年度(自然年度)實(shí)行個(gè)人年度累計(jì)支付，按病種類(lèi)別分別確定醫(yī)療費(fèi)最高支付限額并按人員類(lèi)別確定起付線(xiàn)。甲類(lèi)門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為6000元，乙類(lèi)門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為4000元。同時(shí)患有規(guī)定病種范圍內(nèi)兩種及兩種以上門(mén)診慢性病的患者，在以上單病種醫(yī)療費(fèi)最高支付限額的基礎(chǔ)上，每增加一個(gè)病種最高支付限額增加1000元，最多增加2000元。

　　具體報(bào)銷(xiāo)比例如下：

　　長(zhǎng)期居外人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門(mén)診慢性病費(fèi)用，按以下規(guī)定報(bào)銷(xiāo)：

　　(三)門(mén)診特定項(xiàng)目

　　1、我市規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目及辦理流程

　　我市規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目有惡性腫瘤(白血病)放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療、血友病、活動(dòng)性肺結(jié)核。

　　符合條件的參保人員可向具備申報(bào)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提出申請(qǐng)，領(lǐng)取并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)師填寫(xiě)《連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目待遇申報(bào)表》，并提供出院記錄、病理報(bào)告單、檢查化驗(yàn)單等相關(guān)醫(yī)療文書(shū),由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理審核備案手續(xù)。

　　2、門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

　　門(mén)診特定項(xiàng)目患者實(shí)行定點(diǎn)就診，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療對(duì)應(yīng)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)90%, 個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;進(jìn)行腹膜透析治療的對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)95%, 個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。一個(gè)年度內(nèi)，輕度和中(重)度血友病患者醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額分別為20000元和80000元。

　　二、住院待遇

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用支付，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分分段支付的辦法。

　　參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分由個(gè)人自負(fù)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)別分別定為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)100元。職工因病同一年度多次住院的，按所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)依次減100元，但三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于500元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于300元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低不低于200元。職工因同一種疾病在同一醫(yī)院15天以?xún)?nèi)再次入院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按1次計(jì)算。

　　具體報(bào)銷(xiāo)比例如下：

　　參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分,先從參保人員個(gè)人帳戶(hù)支付，賬戶(hù)不足的，用現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。

　　三、其它待遇

　　(一)大病保險(xiǎn)待遇

　　職工大病保險(xiǎn)基金支付范圍為：職工醫(yī)保參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(參保人員因住院、門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目和門(mén)診特殊病等就醫(yī)發(fā)生的，符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的除自費(fèi)費(fèi)用以外的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由大病保險(xiǎn)予以支付。

　　參保人員按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)15000元以上的部分，大病保險(xiǎn)分段按比例累加補(bǔ)償。起付標(biāo)準(zhǔn)15000元(不含)—50000元(含)以?xún)?nèi)的部分，大病保險(xiǎn)支付60%;50000(不含)元—100000元(含)的部分，大病保險(xiǎn)支付70%，100000(不含)元以上部分，大病保險(xiǎn)支付80%。

　　(二)特殊病種待遇

　　我市規(guī)定的特殊病種有：(1)甲類(lèi)傳染病(鼠疫、霍亂);(2)精神類(lèi)疾病。

　　以上特殊病種經(jīng)核定后，在定點(diǎn)專(zhuān)科門(mén)診(含急診、留觀)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用，由醫(yī)?；?00%支付。參保人員持社會(huì)保障卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　(三)家庭病床待遇

　　凡參保人員患病(如：惡性腫瘤晚期、腦血管病致癱需繼續(xù)治療的等)符合住院條件，但因年老體弱行動(dòng)不便不能住院治療的，由參保人員本人申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師提出建議，醫(yī)務(wù)科或家庭病床科填寫(xiě)《連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床待遇申報(bào)表》，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，到定點(diǎn)醫(yī)院辦理建床手續(xù)。

　　家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，由參保人員自付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，個(gè)人分段按比例支付。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)家庭病床實(shí)行定額結(jié)算，定額標(biāo)準(zhǔn)每天每床30元。參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算按規(guī)定個(gè)人自付部分及超定額部分。參保人員個(gè)人自理上門(mén)診療費(fèi)。家庭病床建床不超過(guò)60天，超過(guò)60天，應(yīng)重新申辦手續(xù)，重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。家庭病床的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)按市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(四)靈活就業(yè)人員生育待遇

　　靈活就業(yè)人員在享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間，享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

　　靈活就業(yè)人員在生育期間，因產(chǎn)前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)，以及分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥的，所發(fā)生的符合職工生育保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照職工生育保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

　　四、異地就醫(yī)

　　(一)居外就醫(yī)

　　1、居外就醫(yī)的人員范圍及辦理流程

　　居外就醫(yī)的人員范圍有：1、異地安置退休人員：指退休后在參保地外定居并且戶(hù)籍遷入定居地的參保人員;2、異地長(zhǎng)期居住人員：指在參保地外長(zhǎng)期居住且不遷戶(hù)籍的參保人員;3、常駐異地工作人員：指用人單位派駐參保地外長(zhǎng)期工作的參保人員。

　　長(zhǎng)期居住外地的參保人員須向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案表》，并攜帶本人社會(huì)保障卡、身份證到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，同時(shí)提供有效的居住證件及復(fù)印件(居住地戶(hù)口簿、居住證、暫住證之一)，在外地工作或?qū)W習(xí)的可由所在單位出具證明。

　　備案后的居外人員，在定點(diǎn)醫(yī)院就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。如因病情需要轉(zhuǎn)往其他城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診，須有轉(zhuǎn)診證明。

　　2、居外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

　　(1)長(zhǎng)期居外人員在開(kāi)通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可持社會(huì)保障卡直接結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)執(zhí)行參保地支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))，省外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))。

　　(2)長(zhǎng)期居外人員無(wú)法持社會(huì)保障卡直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，然后憑參保人身份證原件、銀行卡原件、出院小結(jié)(需加蓋醫(yī)院有效公章)、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(需加蓋醫(yī)院有效公章)、有效票據(jù)等材料到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

　　(二)轉(zhuǎn)外就醫(yī)

　　1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)的辦理?xiàng)l件及辦理流程

　　轉(zhuǎn)外就醫(yī)辦理?xiàng)l件:經(jīng)市級(jí)醫(yī)院會(huì)診仍未確診的疑難病癥;確因醫(yī)療需要，而本市又缺乏相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備或?qū)I(yè)技術(shù)人員，需轉(zhuǎn)外檢查、治療者。

　　轉(zhuǎn)外就醫(yī)辦理流程: 符合轉(zhuǎn)外就與條件者，經(jīng)具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，填寫(xiě)《連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記備案表》，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案后，可至備案城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診。市外轉(zhuǎn)院手續(xù)當(dāng)次有效;因病情需要，需再次赴外地復(fù)查復(fù)診的，須再次辦理備案手續(xù)。因惡性腫瘤手術(shù)治療轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)有效期為一年。

　　2、轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

　　轉(zhuǎn)外后發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?轉(zhuǎn)外后住院期間發(fā)生的外購(gòu)、外診費(fèi)用，需由就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)(政)科、醫(yī)保辦(科)明確原因并提供說(shuō)明。

　　轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員住院發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，如異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付比例與市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，如手工零星報(bào)銷(xiāo)則統(tǒng)籌基金支付比例比市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低5個(gè)百分點(diǎn)。同一年度內(nèi)首次轉(zhuǎn)外住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，再次及多次轉(zhuǎn)外住院的，轉(zhuǎn)外起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低100元，最低不低于500元，不設(shè)最高支付限額。未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)而發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的市外住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例比市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低20個(gè)百分點(diǎn)。

　　(1)轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，應(yīng)持社會(huì)保障卡直接結(jié)算?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)執(zhí)行參保地支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))，跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))。

　　(2)轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員無(wú)法持社會(huì)保障卡直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，然后憑參保人身份證、銀行卡、出院記錄、住院費(fèi)用明細(xì)清單(需加蓋醫(yī)院有效公章)、有效票據(jù)等材料到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定履行報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

　　以上內(nèi)容，如遇政策調(diào)整，以調(diào)整后的新政策為準(zhǔn)。